Χοληστερίνη: Είναι αρκετές οι στατίνες ή πρέπει να συνδυάζονται με αναστολείς PCSK9

Εδώ και 30 χρόνια, οι γιατροί έχουν κατανοήσει τον ρόλο που παίζει η χοληστερίνη LDL (λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας ή «κακή» χοληστερίνη), στην εμφάνιση καρδιαγγειακών παθήσεων (CVD). Τα υψηλά επίπεδα της LDL χοληστερίνης, συσχετίζονται άμεσα με τον αυξανόμενο κίνδυνο καρδιακών παθήσεων και όπως συνοψίζεται σε μια πρόσφατη διαδικτυακή ανάρτηση, η μείωση των επιπέδων της, τόσο μέσω αλλαγών στον τρόπο ζωής, όσο και μέσω φαρμάκων, μειώνει αυτόν τον κίνδυνο.

Οι στατίνες είναι η πρώτη φαρμακευτική επιλογή για τη μείωση της χοληστερίνης LDL και συνιστώνται ευρέως, τόσο για πρωτογενή πρόληψη (μείωση του κινδύνου καρδιακών παθήσεων σε ασθενείς που δεν έχουν γνωστές καρδιοπάθειες), όσο και για δευτερογενή πρόληψη (πρόληψη επακόλουθων καρδιακών προσβολών, εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με γνωστές καρδιοπάθειες).

Πώς λειτουργούν οι αναστολείς PCSK9;

Το 2003, οι ερευνητές βρήκαν μια γενετική μετάλλαξη, η οποία αύξανε τα επίπεδα της LDL χοληστερίνης και κατά συνέπεια τον αριθμό των καρδιακών παθήσεων σε ανθρώπους νεαρής ηλικίας. Αυτό έθεσε τα θεμέλια για την κατανόηση της οδού που χρησιμοποιεί η πρωτεΐνη PCSK9 και τελικά οδήγησε στη δημιουργία των φαρμάκων που πλέον είναι γνωστά ως αναστολείς PCSK9.

Συγκεκριμένα, το συκώτι μας παράγει πρωτεΐνη PCSK9, η οποία διαλύει τους υποδοχείς της LDL χοληστερίνης. Όσο περισσότερη πρωτεΐνη PCSK9 υπάρχει στο σώμα, τόσο λιγότεροι υποδοχείς LDL χοληστερίνης υπάρχουν στο συκώτι και τόσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα της LDL χοληστερίνης στο αίμα. Οι αναστολείς PCSK9 είναι μονοκλωνικά αντισώματα, τα οποία εμποδίζουν τη λειτουργία της πρωτεΐνης PCSK9, με αποτέλεσμα οι υποδοχείς της LDL χοληστερίνης να αυξάνονται και τα επίπεδα της χοληστερίνης LDL στο αίμα να μειώνονται. Σημειώνεται ότι οι αναστολείς PCSK9 λειτουργούν μέσω διαφορετικής οδού από τις στατίνες, έτσι τα δύο αυτά φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν μαζί.

Η FDA ενέκρινε δύο αναστολείς PCSK9 το 2015, τον αναστολέα alirocumab (Praluent) και τον αναστολέα evolocumab (Repatha). Αυτά τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται σε ενέσιμη μορφή, κάθε δύο έως τέσσερις εβδομάδες.

Ποιος θα μπορούσε να επωφεληθεί από τους αναστολείς PCSK9;

Οι πιο πρόσφατες οδηγίες για τη θεραπεία της LDL χοληστερίνης ενημερώθηκαν το 2018. Σε αυτές τις οδηγίες, οι ασθενείς υψηλού κινδύνου ορίζονται ως εκείνοι με γνωστές καρδιακές παθήσεις, με αυξημένα επίπεδα χοληστερίνης και διαβήτη. Τα άτομα αυτά πρέπει να έχουν LDL χοληστερίνη μικρότερη από 70 mg / dl. Αυτός ο στόχος μπορεί να επιτευχθεί με στατίνες υψηλής δόσης. Ωστόσο, τι συμβαίνει εάν το επίπεδο της LDL χοληστερίνης, παραμένει σε υψηλά επίπεδα ακόμη και μετά την χρήση στατινών;

Οι αρχικές μελέτες, (η FOURIER που χρησιμοποίησε τον αναστολέα evolocumab και η ODYSSEY που χρησιμοποίησε τον αναστολέα alirocumab) συνέκριναν τους αναστολείς PCSK9 με ένα εικονικό φάρμακο, σε ασθενείς με γνωστή αθηροσκληρωτική νόσο και με χοληστερίνη LDL πάνω από 70 mg / dl. Σημειώνεται ότι μερικοί από τους ασθενείς λάμβαναν και στατίνες. Και στις δύο δοκιμές, οι αναστολείς PCSK9 σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, έδειξαν μέση μείωση της LDL χοληστερίνης κατά 60%,  ένα ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας και σημαντικές μειώσεις στα περιστατικά καρδιακών παθήσεων.

Μια μελέτη του 2019, που δημοσιεύτηκε στο JAMA Cardiology, προσπάθησε να διαπιστώσει εάν ο συνδυασμός του αναστολέα PCSK9 και της στατίνης, σε ασθενείς με σταθερά επίπεδα καρδιακών παθήσεων και LDL χοληστερίνη υψηλότερη από 70 mg / dl, μπορεί να αποτρέψει μελλοντικά περιστατικά καρδιακών παθήσεων. Για αυτήν τη μελέτη, οι ασθενείς που ταίριαζαν σε αυτό το προφίλ, τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν είτε τον αναστολέα PCSK9 evolocumab, είτε ένα εικονικό φάρμακο. Όλοι οι ασθενείς συνέχισαν να λαμβάνουν στατίνες. Οι ερευνητές εξέτασαν την εμφάνιση καρδιακών περιστατικών (καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό επεισόδιο ή νοσηλεία για λόγους που σχετίζονται με την καρδιά) για δύο χρόνια και διαπίστωσαν σημαντική μείωση στους ασθενείς που έλαβαν τον αναστολέα PCSK9 μαζί με στατίνη, σε σύγκριση με τα άτομα που έλαβαν στατίνη μαζί με εικονικό φάρμακο.

Οι αναστολείς PCSK9 έχουν παρενέργειες;

Οι αναστολείς PCSK9, δεν προκαλούν ιδιαίτερες παρενέργειες στους ασθενείς. Ωστόσο, μερικοί παρουσιάζουν φλεγμονώδη συμπτώματα, κόπωση, ρίγος και πόνο στην πλάτη. Επιπρόσθετα, έχουν αναφερθεί και μυϊκοί πόνοι, ενώ η πιο συχνή παρενέργεια είναι ο πόνος στο σημείο που γίνεται η ένεση.