Διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (TENS)

Τα TENS είναι μια μέθοδος ηλεκτρικής διέγερσης η οποία αποσκοπεί κυρίως στην παροχή ενός βαθμού συμπτωματικής ανακούφισης από τον πόνο μέσω της διέγερσης των αισθητικών νεύρων και, ως εκ τούτου, της διέγερσης είτε του μηχανισμού πύλης του πόνου είτε/και του οπιοειδούς συστήματος. Οι διάφορες μέθοδοι εφαρμογής των TENS σχετίζονται με αυτούς τους διαφορετικούς φυσιολογικούς μηχανισμούς. Η αποτελεσματικότητα των TENS ποικίλλει ανάλογα με τον κλινικό πόνο που αντιμετωπίζεται, αλλά οι έρευνες δείχνουν ότι όταν χρησιμοποιείται “καλά” παρέχει σημαντικά μεγαλύτερη ανακούφιση από τον πόνο σε σχέση με μια παρέμβαση με εικονικό φάρμακο. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο όρος TENS θα μπορούσε να αντιπροσωπεύει τη χρήση οποιασδήποτε ηλεκτρικής διέγερσης με χρήση ηλεκτροδίων στην επιφάνεια του δέρματος, η οποία έχει ως σκοπό τη διέγερση των νεύρων. Στο κλινικό πλαίσιο, θεωρείται συνηθέστερα ότι αναφέρεται στη χρήση ηλεκτρικής διέγερσης με συγκεκριμένη πρόθεση παροχής συμπτωματικής ανακούφισης από τον πόνο.

Ποιος είναι ο μηχανισμός δράσης των TENS;

Ο τύπος της διέγερσης που παρέχεται από τη μονάδα TENS στοχεύει στη διέγερση των αισθητικών νεύρων και, με τον τρόπο αυτό, στην ενεργοποίηση συγκεκριμένων φυσικών μηχανισμών ανακούφισης από τον πόνο. Για λόγους ευκολίας, αν θεωρηθεί ότι υπάρχουν δύο πρωταρχικοί μηχανισμοί ανακούφισης από τον πόνο που μπορούν να ενεργοποιηθούν : ο μηχανισμός πύλης πόνου και το ενδογενές οπιοειδές σύστημα.

Η ανακούφιση από τον πόνο μέσω του μηχανισμού πύλης του πόνου περιλαμβάνει την ενεργοποίηση (διέγερση) των αισθητικών ινών Αβ και με τον τρόπο αυτό μειώνει τη μετάδοση του βλαπτικού ερεθίσματος από τις ίνες γ, μέσω του νωτιαίου μυελού και επομένως στα ανώτερα κέντρα. Οι ίνες Αβ φαίνεται να εκτιμούν τη διέγερση σε σχετικά υψηλή συχνότητα HF (της τάξης των 90 – 130 Hz ή pps). Είναι δύσκολο να βρεθεί υποστήριξη για την ιδέα ότι υπάρχει μια μοναδική συχνότητα που λειτουργεί καλύτερα για κάθε ασθενή, αλλά αυτό το εύρος φαίνεται να καλύπτει την πλειονότητα των ατόμων. Κλινικά είναι σημαντικό να δοθεί η δυνατότητα στον ασθενή να βρει τη βέλτιστη συχνότητα θεραπείας του – η οποία είναι σχεδόν βέβαιο ότι θα διαφέρει από άτομο σε άτομο.

Μια εναλλακτική προσέγγιση είναι η διέγερση των ινών Αδ, οι οποίες ανταποκρίνονται κατά προτίμηση σε μια πολύ χαμηλή συχνότητα LF (της τάξης των 2 – 5 Hz), η οποία θα ενεργοποιήσει τους οπιοειδείς μηχανισμούς και θα προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο προκαλώντας την απελευθέρωση ενός ενδογενούς οπιούχου (εγκεφαλίνη) στο νωτιαίο μυελό, το οποίο θα μειώσει την ενεργοποίηση των βλαβερών αισθητηριακών οδών. Κατά παρόμοιο τρόπο με τη φυσιολογία της πύλης του πόνου, είναι απίθανο να υπάρχει μια μοναδική συχνότητα σε αυτό το εύρος που λειτουργεί καλύτερα για όλους – οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να διερευνούν τις επιλογές όπου είναι δυνατόν.

Μια τρίτη δυνατότητα είναι η ταυτόχρονη διέγερση και των δύο τύπων νεύρων με διέγερση κατά ριπές. Στην περίπτωση αυτή, η έξοδος διέγερσης υψηλότερης συχνότητας (συνήθως στα 100Hz περίπου) διακόπτεται (ή εκρήγνυται) με ρυθμό περίπου 2-3 εκρήξεων ανά δευτερόλεπτο. Όταν το μηχάνημα είναι “ενεργοποιημένο”, θα παρέχει παλμούς με ρυθμό 100Hz, ενεργοποιώντας έτσι τις ίνες Αβ και τον μηχανισμό πύλης πόνου, αλλά λόγω του ρυθμού της ριπής, κάθε ριπή θα παράγει διέγερση στις ίνες Αδ, διεγείροντας έτσι τους οπιοειδείς μηχανισμούς. Για ορισμένους ασθενείς αυτή είναι μακράν η πιο αποτελεσματική προσέγγιση για την ανακούφιση από τον πόνο, αν και ως αίσθηση, πολλοί ασθενείς τη βρίσκουν λιγότερο αποδεκτή από ορισμένες άλλες μορφές TENS, καθώς υπάρχει περισσότερο αίσθηση τύπου “νυγμού” και συνήθως περισσότερες μυϊκές συσπάσεις από ό,τι με τις λειτουργίες υψηλής ή χαμηλής συχνότητας.

Τα TENS ως τεχνική θεραπείας είναι μη επεμβατική και έχει λίγες παρενέργειες σε σύγκριση με τη φαρμακευτική θεραπεία. Το πιο συχνό παράπονο είναι μια δερματική αντίδραση αλλεργικού τύπου (περίπου 2-3% των ασθενών) και αυτό οφείλεται σχεδόν πάντα στο υλικό των ηλεκτροδίων, στην αγώγιμη γέλη ή στην ταινία που χρησιμοποιείται για τη συγκράτηση των ηλεκτροδίων στη θέση τους. Οι περισσότερες εφαρμογές TENS γίνονται πλέον με αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια, με προτζέλη, τα οποία έχουν πολλά πλεονεκτήματα, συμπεριλαμβανομένου του μειωμένου κινδύνου διασταυρούμενων λοιμώξεων, της ευκολίας εφαρμογής, των χαμηλότερων ποσοστών εμφάνισης αλλεργιών και του χαμηλότερου συνολικού κόστους. Τα ψηφιακά μηχανήματα TENS γίνονται όλο και πιο ευρέως διαθέσιμα και εμφανίζονται πρόσθετα χαρακτηριστικά (όπως αυτοματοποιημένες σαρώσεις συχνότητας και πιο σύνθετα μοτίβα διέγερσης), αν και προς το παρόν παραμένουν λίγα κλινικά στοιχεία για αυξημένη αποτελεσματικότητα. Ορισμένες από αυτές τις συσκευές προσφέρουν προ-προγραμματισμένες ή/και αυτοματοποιημένες ρυθμίσεις θεραπείας.

Ποια είναι η σωστή τεχνική τοποθέτησης ηλεκτροδίων;

Αυτό καθορίζεται από τον μυ ή τη μυϊκή ομάδα-στόχο είτε μεμονωμένα είτε σε σχέση με άλλους μύες.

1. Μονομερής : Η μονομερής τοποθέτηση προκαλεί φλεγμονή του ενός άκρου ή του μισού ζεύγους μυών
2. Διμερής : Επιτρέπει τη διέγερση και των δύο άκρων ή και των δύο μισών ενός μυϊκού ζεύγους
3. Μονοπολική : Μόνο ένα από τα δύο βασικά καλώδια και το ηλεκτρόδιο που συνδέεται με αυτό τοποθετούνται πάνω από την περιοχή-στόχο που επηρεάζεται από τη διέγερση Αυτό το ηλεκτρόδιο ονομάζεται ηλεκτρόδιο θεραπείας
4. Τετραπολικό : Περιλαμβάνει τη χρήση δύο σετ ηλεκτροδίων, καθένα από τα οποία προέρχεται από το δικό του κανάλι. Μπορεί να θεωρηθεί η ταυτόχρονη εφαρμογή δύο διπολικών κυκλωμάτων. Αυτή η τεχνική θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί με διέγερση αγωνιστή και ανταγωνιστή. Θα μπορούσε επίσης να χρησιμοποιηθεί σε διασταυρωμένο μοτίβο ή για μεγάλη επίπεδη περιοχή όπως η πλάτη.

Ποιες είναι οι αντενδείξεις της χρήσης TENS;

1. Ασθενείς που δεν κατανοούν τις οδηγίες του φυσιοθεραπευτή ή που δεν είναι σε θέση να συνεργαστούν.
2. Έχει αναφερθεί ευρέως ότι η εφαρμογή των ηλεκτροδίων πάνω από τον κορμό, την κοιλιά ή τη λεκάνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντενδείκνυται ΑΛΛΑ μια πρόσφατη ανασκόπηση δείχνει ότι αν και δεν αποτελεί ιδανική (πρώτης γραμμής) θεραπευτική επιλογή, η εφαρμογή του TENS γύρω από τον κορμό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια και δεν έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία επιβλαβείς επιδράσεις. Το TENS κατά τη διάρκεια του τοκετού για την ανακούφιση από τον πόνο είναι ασφαλές και αποτελεσματικό.
3. Οι ασθενείς με βηματοδότη δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζονται συστηματικά με TENS αν και υπό προσεκτικά ελεγχόμενες συνθήκες μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια. Προτείνεται ότι η συνήθης εφαρμογή του TENS σε ασθενή με βηματοδότη ή οποιαδήποτε άλλη εμφυτευμένη ηλεκτρονική συσκευή θα πρέπει να θεωρείται αντένδειξη.
4. Ασθενείς που έχουν αλλεργική αντίδραση στα ηλεκτρόδια, τη γέλη ή την ταινία
5. Τοποθέτηση ηλεκτροδίων πάνω από δερματολογικές βλάβες, π.χ. δερματίτιδα, έκζεμα
6. Εφαρμογή πάνω από την πρόσθια πλευρά του λαιμού ή του καρωτιδικού κόλπου

Ποιες είναι οι απαραίτητες προφυλάξεις για τη χρήση TENS;

1. Εάν υπάρχει μη φυσιολογική αίσθηση του δέρματος, τα ηλεκτρόδια θα πρέπει κατά προτίμηση να τοποθετηθούν αλλού για να διασφαλιστεί η αποτελεσματική διέγερση.
2. Τα ηλεκτρόδια δεν πρέπει να τοποθετούνται πάνω από τα μάτια.
3. Οι ασθενείς που πάσχουν από επιληψία θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία κατά την κρίση του θεραπευτή σε συνεννόηση με τον αρμόδιο ιατρό, καθώς έχουν υπάρξει μεμονωμένες αναφορές ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων, που σχετίζονται κυρίως (αλλά όχι αποκλειστικά) με θεραπείες στον αυχένα και την άνω θωρακική περιοχή.
4. Αποφύγετε τις ενεργές επιφυσιακές περιοχές στα παιδιά (αν και δεν υπάρχουν άμεσες αποδείξεις για δυσμενή αποτελέσματα).
5. Η χρήση κοιλιακών ηλεκτροδίων κατά τη διάρκεια του τοκετού μπορεί να επηρεάσει τον εξοπλισμό παρακολούθησης του εμβρύου και, ως εκ τούτου, είναι καλύτερο να αποφεύγεται.