Τι αισθάνεσαι;

Δερματολογικές παθήσεις

Ψώρα

Τι είναι η ψώρα;

Η ψώρα είναι μία δερματική παρασίτωση που προκαλείται από το άκαρι της ψώρας, Sarcoptes scabiei. Αυτά τα μικροσκοπικά ακάρεα μπορούν να ζουν στο δέρμα για μήνες δίχως θεραπεία. Αναπαράγονται την επιφάνεια του δέρματος και ύστερα δημιουργούν ανοίγματα σε αυτό και εναποθέτουν τα αυγά τους. Αυτό προκαλεί ένα κνησμώδες, ερυθρό εξάνθημα στο δέρμα.

Υπάρχουν περίπου 130 εκατομμύρια περιπτώσεις ψώρας σε όλο τον κόσμο μία δεδομένη χρονική στιγμή. Παρόλο που είναι μία υψηλά μεταδοτική νόσος που μπορεί να εξαπλωθεί εύκολα από το ένα άτομο στο άλλο μέσω της άμεσης δερματικής επαφής, η ψώρα δεν θεωρείται σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα.

Η μόλυνση από τα ακάρεα μπορεί επίσης να μεταδοθεί μέσω μολυσμένου ρουχισμού ή σεντονιών. Η διαπροσωπική, στενή επαφή δεν είναι πάντα απαραίτητη.

Παρόλο που η ψώρα είναι ενοχλητική, μπορεί να εξαλειφθεί αποτελεσματικά. Η θεραπεία αποτελείται από φαρμακευτική αγωγή που θανατώνει τα ακάρεα και τα αυγά τους. Εφόσον η ψώρα είναι μεταδοτική, οι γιατροί συνήθως προτείνουν θεραπεία σε όλα τα άτομα που έρχονται σε συχνή επαφή με τον ασθενή.

Συμπτώματα

Ποια είναι τα συμπτώματα της ψώρας;

Μετά την αρχική έκθεση στην ψώρα, χρειάζονται περίπου έξι εβδομάδες για την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Τα συμπτώματα συνήθως εκδηλώνονται πιο γρήγορα σε άτομα που δεν είχαν ψώρα ποτέ στο παρελθόν.

Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της ψώρας περιλαμβάνουν ένα εξάνθημα και έντονο κνησμό που επιδεινώνεται τη νύχτα. Ο διαρκής ξεσμός της πάσχουσας περιοχής μπορεί να δημιουργήσει έλκη, τα οποία μπορούν να μολυνθούν. Εάν αυτό συμβεί, επιπρόσθετη θεραπεία με αντιβιοτικά για τη δερματική λοίμωξη θα κριθεί απαραίτητη.

Κοινά σημεία εμφάνισης της ψώρας σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας και ενήλικες είναι τα εξής:

  • Καρπός
  • Αγκώνας
  • Μασχάλες
  • Θηλές
  • Πέος
  • Μέση
  • Γλουτοί
  • Περιοχή μεταξύ των δακτύλων

Η ψώρα στα βρέφη και τα μικρά παιδιά, και μερικές φορές σε άτομα τρίτης ηλικίας ή ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, μπορεί να εμφανιστεί:

  • Στο κεφάλι
  • Στο πρόσωπο
  • Στο λαιμό
  • Στα χέρια
  • Στα πέλματα

Το εξάνθημα από μόνο του μπορεί να αποτελείται από μικροσκοπικά δήγματα ή τύπου σπυράκια κάτω από το δέρμα. Τα ανοίγματα που δημιουργούν τα ακάρεα στο δέρμα μπορεί μερικές φορές να είναι ορατά. Μπορεί να εμφανίζονται ως μικροσκοπικές ανυψωμένες ή αποχρωματισμένες γραμμές.

Αίτια

Τι προκαλεί την ψώρα;

Η ψώρα είναι το αποτέλεσμα της μόλυνσης από μικροσκοπικά ακάρεα. Αυτά τα ακάρεα δεν είναι ορατά με γυμνό μάτι.

Τα ακάρεα δημιουργούν ανοίγματα στην ανώτερη στιβάδα της επιδερμίδας για να ζήσουν και να τραφούν. Τα θηλυκά ακάρεα εναποθέτουν αυγά. Το δέρμα σας θα αντιδράσει στην παρουσία των ακάρεων και των αποβλήτων τους και θα αναπτύξετε ένα ερυθρό, κνησμώδες εξάνθημα.

Τα ακάρεα μεταδίδονται εύκολα μεταξύ των ανθρώπων. Η άμεση δερματική επαφή είναι ο πιο κοινός τρόπος εξάπλωσης της λοίμωξης. Τα ακάρεα επίσης εξαπλώνονται μέσω:

  • Του ρουχισμού
  • Των επίπλων
  • Των σεντονιών

Εγκαταστάσεις στις οποίες τα άτομα διαβιούν σε στενή επαφή το ένα με το άλλο είναι συνήθως πηγές ταχείας εξάπλωσης της λοίμωξης. Τέτοιου είδους εγκαταστάσεις είναι οι οίκοι ευγηρίας.

Θεραπεία

Πώς αντιμετωπίζεται η ψώρα;

Η θεραπεία της ψώρας συνήθως περιλαμβάνει την καταπολέμηση της λοίμωξης με συνταγογραφούμενες αλοιφές, κρέμες και λοσιόν που εφαρμόζονται απευθείας στο δέρμα. Από του στόματος συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι επίσης διαθέσιμα.

Ο γιατρός θα σας συστήσει να εφαρμόζετε το φάρμακο τη νύχτα, όταν τα ακάρεα είναι περισσότερο δραστήρια. Μπορεί να χρειαστεί να εφαρμόζετε το προϊόν σε όλο το δέρμα σας, από το λαιμό και κάτω. Το φάρμακο μπορεί να ξεπλυθεί το επόμενο πρωί.

Βεβαιωθείτε ότι ακολουθείτε τις συμβουλές του γιατρού σας πολύ προσεκτικά. Θα χρειαστεί να επαναλάβετε την τοπική θεραπεία σε 7 ημέρες.

Ορισμένα κοινά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της ψώρας είναι τα εξής:

  • Κρέμα περμεθρίνης 5%
  • Λοσιόν βενζυλοβενζοϊκού οξέος 25%
  • Αλοιφή με θείο 10%
  • Κρέμα κροταμιτόνης 10%
  • Λοσιόν λινδάνης 1%

Ο γιατρός μπορεί επίσης να σας συνταγογραφήσει επιπρόσθετες θεραπείες ώστε να ανακουφίσει κάποια από τα δυσάρεστα συμπτώματα που σχετίζονται με την ψώρα. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν:

  • Αντιισταμινικά, όπως διφαινυδραμίνη ή λοσιόν πραμοξίνης για τον έλεγχο του κνησμού
  • Αντιβιοτικά για την αντιμετώπιση λοιμώξεων που εμφανίζονται ως αποτέλεσμα του διαρκούς ξεσμού του δέρματος
  • Κρέμες στεροειδών για την ανακούφιση του οιδήματος και του κνησμού

Πιο επιθετικές θεραπείες μπορεί να κριθούν απαραίτητες για έντονη ή εκτεταμένη ψώρα. Ένα από το στόματος χορηγούμενο δισκίο με τη δραστική ουσία ιβερμεκτίνη δίδεται σε άτομα τα οποία:

  • Δεν παρουσιάζουν βελτίωση στα συμπτώματά τους μετά την αρχική θεραπεία
  • Τα εξανθήματα της ψώρας σχηματίζουν κρούστα
  • Η ψώρα καλύπτει το μεγαλύτερο μέρος του σώματός τους

Το θείο είναι ένα συστατικό που χρησιμοποιείται σε αρκετές συνταγογραφούμενες θεραπείες για την ψώρα. Μπορείτε, όμως, να το βρείτε και χωρίς ιατρική συνταγή ως σαπούνι, αλοιφή, σαμπουάν ή υγρό για την αντιμετώπιση της εν λόγω δερματικής πάθησης.

Είναι σημαντικό όμως να τονιστεί ότι καμία μη συνταγογραφούμενη θεραπεία για την ψώρα δεν έχει λάβει έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA).

Την πρώτη εβδομάδα της θεραπείας μπορεί να διαπιστώσετε ότι τα συμπτώματα επιδεινώνονται. Όμως, μετά την πρώτη εβδομάδα θα παρατηρήσετε λιγότερο κνησμό και θα πρέπει να έχετε ιαθεί πλήρως έως την τέταρτη εβδομάδα της θεραπείας.

Το δέρμα που δεν έχει επουλωθεί μέσα σε ένα μήνα μπορεί να εξακολουθεί να είναι μολυσμένο με τα ακάρεα. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι ο κνησμός μετά την ψώρα μπορεί να διαρκέσει έως και ένα μήνα.

Επικοινωνήστε αμέσως με το γιατρό σας αν διαπιστώσετε ότι τα συμπτώματα συνεχίζονται ύστερα από τις τέσσερις εβδομάδες θεραπείας.

Φυσικές θεραπείες για την ψώρα

Ορισμένες παραδοσιακές θεραπείες για την ψώρα μπορούν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες παρενέργειες, όπως αίσθηση καψίματος στο δέρμα, ερυθρότητα, οίδημα, ακόμη και μούδιασμα ή αίσθηση μυρμηγκιάσματος. Παρόλο που αυτές οι επιπτώσεις είναι προσωρινές μπορεί να γίνουν ιδιαίτερα δυσάρεστες.

Κοινές φυσικές θεραπείες για την ψώρα είναι οι εξής:

Έλαιο τεϊόδεντρου

Μικρές μελέτες δείχνουν ότι το έλαιο τεϊόδεντρου μπορεί να αντιμετωπίσει την ψώρα, ενώ ταυτόχρονα ανακουφίζει από τον κνησμό και βοηθά στην εξάλειψη του εξανθήματος. Όμως, δεν δρα έναντι των ακάρεων που είναι «θαμμένα» μέσα στο δέρμα.

Aloe vera (Αλόε βέρα)

Αυτό το τζελ είναι γνωστό για την ικανότητά του να ανακουφίζει τον ερεθισμό του δέρματος και την αίσθηση καψίματος, αλλά μία μικρή μελέτη βρήκε ότι η aloe vera ήταν εξίσου αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της ψώρας όπως και μία συνταγογραφουμενη θεραπεία. Το μόνο που θα πρέπει να προσέξετε είναι να βεβαιωθείτε ότι αγοράζετε καθαρό τζελ aloe vera και όχι τζελ που περιέχει πρόσθετα.

Κρέμα καψαϊκίνης

Παρόλο που δεν θανατώνουν τα ακάρεα, οι κρέμες με τη δραστική ουσία καψαϊκίνη από το πιπέρι καγιέν μπορούν να ανακουφίσουν τον πόνο και τον κνησμό, απευαισθητοποιώντας το δέρμα έναντι των ενοχλητικών ακάρεων.

Αιθέρια έλαια

Το γαρυφαλέλαιο σκοτώνει φυσικά τα ακάρεα, επομένως τα ακάρεα που προκαλούν την ψώρα πεθαίνουν παρουσία αυτού του αιθέριου ελαίου. Άλλα αιθέρια έλαια, όπως η λεβάντα, το λεμονόχορτο και το μοσχοκάρυδο, έχουν κάποια οφέλη στην αντιμετώπιση της ψώρας.

Σαπούνια

Ενεργά συστατικά από το φλοιό, τα φύλλα και τους σπόρους της Αζαδιράχτης της ινδικής φαίνεται πως θανατώνουν τα ακάρεα που προκαλούν ψώρα.

Οι σπιτικές θεραπείες για την ψώρα φαίνονται υποσχόμενες τόσο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της λοίμωξης όσο και για τη θανάτωση των ακάρεων που προκαλούν τα δυσάρεστα συμπτώματα.

Μετάδοση

Η ψώρα είναι μεταδοτική;

Η ψώρα είναι μεταδοτική. Μπορεί να εξαπλωθεί με τους ακόλουθούς τρόπους:

  • Παρατεταμένη δερματική επαφή, όπως όταν κρατάτε το χέρι ενός μολυσμένου ατόμου
  • Διαπροσωπική επαφή, όπως σεξουαλική διείσδυση
  • Κοινή χρήση ρούχων, σεντονιών και πετσετών που έχουν χρησιμοποιηθεί από ένα μολυσμένο άτομο

Από τη στιγμή που η ψώρα μεταδίδεται κυρίως μέσω της άμεσης σωματικής επαφής, η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί σε μέλη της οικογένειας, φίλους και σεξουαλικούς συντρόφους. Η λοίμωξη μπορεί επίσης να μεταδοθεί ταχέως:

  • Σε σχολεία
  • Σε οίκους ευγηρίας
  • Σε εγκαταστάσεις απεξάρτησης
  • Σε αποδυτήρια
  • Σε φυλακές

Τύποι

Ποιοι είναι οι τύποι ψώρας;

Υπάρχει μόνο ένας τύπος ακάρεου που προκαλεί την ψώρα και ονομάζεται Sarcoptes scabiei. Όμως αυτό το άκαρι μπορεί να προκαλέσει αρκετούς τύπους παρασίτωσης.

Τυπική ψώρα

Είναι ο πιο κοινός τύπος λοίμωξης. Προκαλεί κνησμώδες εξάνθημα στα χέρια, τους καρπούς και άλλα κοινά σημεία. Όμως, δεν επηρεάζει το τριχωτό της κεφαλής ή το πρόσωπο.

Οζώδης ψώρα

Αυτός ο τύπος ψώρας εμφανίζεται ως κνησμώδεις, υψωμένες μάζες, ιδιαίτερα στη γεννητική περιοχή, τις μασχάλες ή τη βουβωνική περιοχή.

Νορβηγική ψώρα

Κάποια άτομα με ψώρα μπορεί να εμφανίσουν μία επιπλέον μορφή της πάθησης γνωστή ως Νορβηγική ψώρα (ή εφελκιδοποιημένη ψώρα). Αυτή είναι μία πιο σοβαρή και εξαιρετικά μεταδοτική μορφή της νόσου. Τα άτομα με Νορβηγική ψώρα εμφανίζουν παχιές κρούστες δέρματος που περιέχουν χιλιάδες ακάρεα και αυγά.

Η Νορβηγική ψώρα μπορεί επίσης να έχει σκληρή και παχιά εμφάνιση, γκριζωπό χρώμα και να θρυμματίζεται εύκολα κατά την αφή.

Η Νορβηγική ψώρα συνήθως εμφανίζεται σε άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα, όπως ασθενείς με HIV ή AIDS, άτομα που κάνουν χρήση στεροειδών ή συγκεκριμένων φαρμάκων (όπως αυτά για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα) ή άτομα που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία.

Τα ακάρεα μπορούν να εξασθενίσουν εύκολα το ανοσοποιητικό σύστημα των εν λόγω ατόμων και να πολλαπλασιαστούν με ταχύτερο ρυθμό. Η Nορβηγική ψώρα εξαπλώνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και η τυπική μορφή της νόσου.

Πρόληψη

Πώς μπορεί να προληφθεί η ψώρα;

Ο καλύτερος τρόπος πρόληψης της ψώρας είναι η αποφυγή της δερματικής επαφής με ένα μολυσμένο άτομο. Επίσης, θα πρέπει να αποφεύγετε άπλυτα ρούχα ή σεντόνια που έχουν χρησιμοποιηθεί από άτομα με ψώρα.

Τα ακάρεα της ψώρας ζουν για τρεις με τέσσερις μέρες αφότου πέσουν από το σώμα, επομένως είναι σημαντικό να λάβετε ορισμένες προφυλάξεις για την πρόληψη της λοίμωξης. Θα πρέπει να πλένετε τα ακόλουθα σε καυτό νερό που φτάνει τους 50ᵒC:

  • Ρούχα
  • Σεντόνια, κουβέρτες, παπλωματοθήκες
  • Πετσέτες
  • Μαξιλάρια, μαξιλαροθήκες

Αυτά τα αντικείμενα θα πρέπει να στεγνώνονται σε στεγνωτήριο σε πολύ υψηλή θερμοκρασία για τουλάχιστον 10 με 30 λεπτά.

Οτιδήποτε δεν μπορεί να πλυθεί, θα πρέπει να καθαριστεί με ηλεκτρική σκούπα πολύ σχολαστικά. Όταν τελειώσετε το σκούπισμα, πετάξτε τη σακούλα της σκούπας και καθαρίστε πολύ προσεκτικά τη συσκευή με χλωρίνη και καυτό νερό.

Η χλωρίνη και το καυτό νερό επίσης θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για τον καθαρισμό άλλων επιφανειών που μπορεί να περιέχουν τα ακάρεα της ψώρας.

Μόλυνση

Ποιος μπορεί να μολυνθεί από ψώρα;

Οποιοσδήποτε μπορεί να μολυνθεί από ψώρα. Τα ακάρεα δεν κάνουν διάκριση μεταξύ φύλου, φυλής, κοινωνικών τάξεων ή εθνικοτήτων. Επίσης, η ψώρα δεν σχετίζεται με το επίπεδο προσωπικής υγιεινής ή πόσο συχνά κάνετε μπάνιο. Για τα ακάρεα της ψώρας κάθε δέρμα είναι το ίδιο, ανεξάρτητα με την καθαριότητα.

Τα άτομα που ζουν σε περιβάλλοντα συνωστισμού, όπως κοιτώνες ή οι φοιτητικές εστίες, είναι πιο πιθανό να μολυνθούν από ψώρα. Και αυτό διότι η μόλυνση είναι ιδιαίτερα μεταδοτική, πόσω μάλλον όταν γίνεται κοινή χρήση αντικειμένων (π.χ. έπιπλα) από πολλά άτομα.

Ο βαθμός μεταδοτικότητας είναι επίσης η αιτία που τα βρέφη και τα μικρά παιδιά είναι πιο επιρρεπή στην ψώρα. Η στενή επαφή σε κέντρα φύλαξης παιδιών ή παιδικούς σταθμούς και νηπιαγωγεία είναι ένας γρήγορος τρόπος εξάπλωσης της λοίμωξης.

Οι ηλικιωμένοι είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν Νορβηγική ψώρα, καθώς και τα άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα.

Διάγνωση

Πώς διαγιγνώσκεται η ψώρα;

Ο γιατρός μπορεί να διαγνώσει ψώρα πραγματοποιώντας μία απλή κλινική εξέταση και εξετάζοντας την πάσχουσα περιοχή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση απομακρύνοντας ένα άκαρι από το δέρμα με βελόνα.

Εάν τα ακάρεα δεν είναι εύκολο να εντοπιστούν, ο γιατρός θα ξύσει μία μικρή περιοχή του δέρματος για να λάβει δείγμα ιστού. Αυτό το δείγμα θα εξεταστεί κάτω από ένα μικροσκόπιο για την επιβεβαίωση της ύπαρξης ακάρεων ή των αυγών τους.

Στη διάγνωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί μία εξέταση με μελάνι για να εντοπιστούν τα μονοπάτια κάτω από το δέρμα που έχουν δημιουργηθεί από τα ακάρεα. Ο γιατρός θα ρίξει μία σταγόνα μελάνης από έναν ειδικό στυλό στην περιοχή του δέρματος που φαίνεται πως έχει μολυνθεί. Στη συνέχεια, θα σκουπίσει το μελάνι.

Οποιαδήποτε ποσότητα μελάνης πέσει εντός των «τούνελ» που έχουν δημιουργηθεί από τα ακάρεα, θα παραμείνει ορατή στο γυμνό μάτι. Αυτή είναι μία καλή ένδειξη ότι έχετε λοίμωξη.

Κοριοί

Ψώρα και κοριοί

Η ψώρα και οι κοριοί τρέφονται από το ανθρώπινο σώμα. Οι κοριοί το πραγματοποιούν στο εξωτερικό μέρος του σώματος, ενώ η ψώρα στο εσωτερικό.

Η ψώρα προκαλείται από μικροσκοπικά ακάρεα που σκάβουν το δέρμα για να ζήσουν και να εναποθέσουν αυγά.

Οι κοριοί είναι επίσης μικροσκοπικοί, όμως μπορείτε να τους δείτε και με γυμνό μάτι. Βγαίνουν τη νύχτα όταν κοιμάστε για να τραφούν από το αίμα σας. Στη συνέχεια κρύβονται πάλι στο στρώμα ή σε άλλες μαλάκες επιφάνειες των επίπλων.

Ένα εξάνθημα κοριού τυπικά περιορίζεται γύρω από το σημείο του δήγματος. Μπορεί να φαίνεται ερυθρό και κηλιδωτό. Μπορεί ακόμη να παρατηρήσετε μία μικρή ποσότητα αίματος. Η ψώρα συχνά εμφανίζεται περισσότερο εκτεταμένη και δημιουργεί φολιδώδεις μάζες.

Υπάρχει αντιμετώπιση τόσο για τους κοριούς όσο και για την ψώρα, αλλά και για τα δύο θα χρειαστεί να λάβουν τη θεραπεία και τα άτομα που ζουν στο ίδιο σπίτι με εσάς. Οι κοριοί είναι ιδιαίτερα δύσκολο να θανατωθούν, για αυτό θα πρέπει να καλέσετε υπηρεσία επαγγελματικής απεντόμωσης.

Η ψώρα από την άλλη πλευρά δεν ζει για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς ανθρώπινη επαφή. Η θεραπεία για το σώμα και για το σπίτι σας είναι τυπικά αποτελεσματική.

Διάρκεια

Πόσο διαρκεί η ψώρα;

Τα ακάρεα που προκαλούν την ψώρα μπορεί να ζήσουν σε ένα άτομο για έως και δύο μήνες. Μόλις πέσουν όμως από το άτομο, τυπικά πεθαίνουν μέσα σε τρεις με τέσσερις μέρες.

Αν λαμβάνετε θεραπεία για ψώρα, μπορείτε να αναμένετε ότι ο κνησμός και η αίσθηση καψίματος που προκαλείται από το εξάνθημα θα διαρκέσει για αρκετές εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Και αυτό διότι τα αυγά και τα απόβλητα των ακάρεων εξακολουθούν να βρίσκονται εντός του δέρματός σας, παρόλο που τα ίδια τα ακάρεα έχουν θανατωθεί.

Έως ότου το δέρμα σας ανανεωθεί και δημιουργήσει νέα κύτταρα, θα βιώνετε εξάνθημα και ερεθισμό.

+ 9 πηγές

©2019 WikiHealth All Rights Reserved

1. Chen ZZ, et al. (2014). Studies on the acaricidal mechanism of the active components from neem (Azadirachta indica) oil against Sarcoptes scabiei var. cuniculi. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304401714003355?via%3Dihub

2. Crusted scabies. (2016). rarediseases.info.nih.gov/diseases/12151/crusted-scabies

3. Marcuse EK. (1982). The burrow ink test for scabies. pediatrics.aappublications.org/content/69/4/457

4. Mayo Clinic Staff. (2018). Scabies. mayoclinic.com/health/scabies/DS00451

5. Oyelami OA, et al. (2009). Preliminary study of effectiveness of aloe vera in scabies treatment. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ptr.2614

6. Pasay C, et al. (2010). Acaricidal activity of eugenol based compounds against scabies mites. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0012079

7. Scabies. (n.d.). aad.org/public/diseases/contagious-skin-diseases/scabies

8. Scabies frequently asked questions (FAQs). (2019). cdc.gov/parasites/scabies/gen_info/faqs.html

9. Thomas J, et al. (2016). Therapeutic potential of tea tree oil for scabies. http://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.14-0515