Τι αισθάνεσαι;

Ασθένειες πεπτικού συστήματος

Σύνδρομο τυφλής έλικας

Τι είναι το σύνδρομο τυφλής έλικας;

Το σύνδρομο τυφλής έλικας συμβαίνει όταν τμήμα του λεπτού εντέρου σχηματίζει μία έλικα την οποία το φαγητό παρακάμπτει κατά τη διάρκεια της πέψης. Η παρουσία αυτής της τυφλής έλικας σημαίνει ότι το φαγητό μπορεί να μην κινείται φυσιολογικά μέσω του πεπτικού σωλήνα.

Η αργή κίνηση της τροφής και των αποβλήτων δημιουργεί πρόσφορο έδαφος για την ανάπτυξη βακτηρίων. Το αποτέλεσμα – η υπερβολική αύξηση των βακτηρίων – συχνά προκαλεί διάρροια και μπορεί να είναι αιτία απώλειας βάρους και κακής θρέψης.

Το σύνδρομο τυφλής έλικας είναι συχνά μία επιπλοκή εγχείρησης στην κοιλιακή χώρα. Μπορεί, όμως, να προκύψει και από δομικά προβλήματα ή νόσους. Μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση του προβλήματος, αλλά τα αντιβιοτικά είναι η πιο κοινή θεραπεία.

Συμπτώματα

Ποια είναι τα συμπτώματα του συνδρόμου τυφλής έλικας;

Τα συμπτώματα του συνδρόμου τυφλής έλικας συχνά περιλαμβάνουν:

  • Κοιλιακό άλγος
  • Διάρροια
  • Απώλεια όρεξης
  • Ναυτία
  • Ακούσια απώλεια βάρους
  • Δυσάρεστο αίσθημα πληρότητας μετά το φαγητό
  • Κοιλιακό φούσκωμα

Πότε πρέπει να επισκεφτείτε το γιατρό

Το φούσκωμα, η ναυτία και η διάρροια είναι συμπτώματα πολλών εντερικών προβλημάτων. Επισκεφτείτε το γιατρό σας για μία πλήρη αξιολόγηση – ειδικά αν έχετε υποβληθεί σε επέμβαση στην κοιλιακή χώρα – εάν παρουσιάζετε:

  • Κοιλιακό άλγος που διαρκεί περισσότερο από λίγες μέρες
  • Επιμονή διάρροια
  • Ταχεία και ακούσια απώλεια βάρους

Αίτια

Ποιες είναι οι αιτίες του συνδρόμου τυφλής έλικας;

Το λεπτό έντερο είναι το μακρύτερο τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα με μήκος περίπου 6,1 μέτρα. Εκεί οι τροφές αναμιγνύονται με τα πεπτικά υγρά και τα θρεπτικά συστατικά απορροφώνται στην αιματική κυκλοφορία.

Σε αντίθεση με το παχύ έντερο, το λεπτό έντερο φυσιολογικά έχει σχετικά μικρό αριθμό βακτηρίων. Αλλά στο σύνδρομο τυφλής έλικας, το στάσιμο φαγητό στο τμήμα όπου δημιουργείται η έλικα είναι ένα πρόσφορο έδαφος για την ανάπτυξη βακτηρίων. Τα βακτήρια μπορούν να παράγουν τοξίνες και να παρεμποδίσουν την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών.

Όσο μεγαλύτερο είναι το μήκος του εντέρου που περικλείεται στην τυφλή έλικα τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες υπερβολικής αύξησης των βακτηρίων.

Τι πυροδοτεί το σύνδρομο τυφλής έλικας;

Το σύνδρομο τυφλής έλικας μπορεί να προκληθεί από:

  • Επιπλοκές ενός χειρουργείου στην κοιλιακή χώρα, όπως το δραστικό bypass για την παχυσαρκία και η γαστρεκτομή για την αντιμετώπιση πεπτικών ελκών και καρκίνου του στομάχου.
  • Δομικά προβλήματα μέσα και γύρω από το λεπτό έντερο, όπως ο ουλώδης ιστός (εντερικές συμφύσεις) στο εξωτερικό τμήμα του εντέρου και μικρές προεκβολές ιστού που προβάλλουν μέσα από το εντερικό τοίχωμα (εκκολπωματίτιδα).
  • Συγκεκριμένες ιατρικές παθήσεις, όπως η νόσος του Crohn, το σκληρόδερμα, η κοιλιοκάκη, η παχυσαρκία και ο διαβήτης, μπορούν να επιβραδύνουν την κίνηση της τροφής και των αποβλήτων στο λεπτό έντερο.

Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες για το σύνδρομο τυφλής έλικας;

Οι παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο του συνδρόμου τυφλής έλικας περιλαμβάνουν:

  • Τραυματισμό στο λεπτό έντερο
  • Γαστρικό χειρουργείο για παχυσαρκία ή έλκη
  • Διαβήτη
  • Νόσο του Crohn, εντερικό λέμφωμα ή σκληρόδερμα που περιλαμβάνει το λεπτό έντερο
  • Μία δομική ανωμαλία στο λεπτό έντερο
  • Εκκολπωματίτιδα του λεπτού εντέρου
  • Ιστορικό ακτινοθεραπείας στην κοιλιακή χώρα
  • Ένα μη φυσιολογικό συρίγγιο μεταξύ δύο τμημάτων του εντέρου

Επιπλοκές

Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές του συνδρόμου τυφλής έλικας;

Το σύνδρομο τυφλής έλικας μπορεί να προκαλέσει κλιμακούμενα προβλήματα όπως:

  • Μειωμένη απορρόφηση λιπών. Τα βακτήρια στο λεπτό έντερο καταβολίζουν τα χολικά άλατα που απαιτούνται για την πέψη των λιπών. Ως αποτέλεσμα, το σώμα δεν μπορεί να απορροφήσει πλήρως τις λιποδιαλυτές βιταμίνες A, D, E και Κ. Η μειωμένη απορρόφηση των λιπών οδηγεί σε διάρροια, απώλεια βάρους και διαταραχές ανεπάρκειας βιταμινών.
  • Βλάβη στο τοίχωμα του εντέρου. Οι τοξίνες που απελευθερώνονται όταν τα βακτήρια καταβολίζουν το στάσιμο φαγητό προκαλούν βλάβη στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Ως αποτέλεσμα, τα περισσότερα θρεπτικά συστατικά, συμπεριλαμβανομένων των υδατανθράκων και των πρωτεϊνών, δεν απορροφώνται κανονικά οδηγώντας σε κακή θρέψη.
  • Ανεπάρκεια βιταμίνης B12. Τα βακτήρια στο λεπτό έντερο απορροφούν τη βιταμίνη Β12, η οποία είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική λειτουργία του νευρικού συστήματος και την παραγωγή κυττάρων του αίματος και DNA. Μία σοβαρή ανεπάρκεια Β12 μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία, κόπωση και μούδιασμα σε χέρια και πόδια και, σε προχωρημένες περιπτώσεις, πνευματική σύγχυση. Η βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα ως αποτέλεσμα της ανεπάρκειας Β12 μπορεί να είναι μη αναστρέψιμη.
  • Εύθραυστα οστά (οστεοπόρωση). Με την πάροδο του χρόνου, η βλάβη στο έντερο από τη μη φυσιολογική ανάπτυξη των βακτηρίων προκαλεί μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου και τελικά οδηγεί σε ασθένειες των οστών, όπως η οστεοπόρωση.
  • Πέτρες στους νεφρούς. Η μειωμένη απορρόφηση ασβεστίου μπορεί επίσης να οδηγήσει σε πέτρες στους νεφρούς.

Διάγνωση

Πώς διαγιγνώσκεται το σύνδρομο τυφλής έλικας;

Το πρώτο βήμα στη διάγνωση του συνδρόμου τυφλής έλικας είναι συνήθως μία απεικονιστική τεχνική, όπως η ακτινογραφία κοιλίας ή η αξονική τομογραφία κοιλίας.

Μπορεί να χρειαστείτε περισσότερες εξετάσεις για τον έλεγχο της υπερβολικής ανάπτυξης των βακτηρίων στο λεπτό έντερο, την κακή απορρόφηση των λιπών ή άλλα προβλήματα που μπορεί να προκαλούν ή να συνεισφέρουν στα συμπτώματα. Οι εξετάσεις αυτές περιλαμβάνουν:

  • Ακτινογραφία βαρίου στο λεπτό έντερο. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιεί ένα σκιαγραφικό υγρό, το βάριο, για να καλύψει το εσωτερικό τοίχωμα του εντέρου, ώστε να φαίνεται ξεκάθαρα στις ακτινογραφίες. Η ακτινογραφία βαρίου μπορεί να αποκαλύψει μία τυφλή έλικα, εκκολπωματίτιδα, στένωση του εντέρου ή άλλα δομικά προβλήματα, καθώς και αργό χρόνο διέλευσης των τροφών που μπορεί να προκαλεί υπερβολική ανάπτυξη των βακτηρίων.
  • Αξονική εντερογραφία. Αυτή η εξέταση είναι πιο ευαίσθητη από την ακτινογραφία βαρίου ή τη συμβατική αξονική τομογραφία. Βοηθά στον εντοπισμό φλεγμονής ή δομικών προβλημάτων στο έντερο και ανωμαλιών σε άλλα όργανα, όπως το πάγκρεας.
  • Έλεγχος υδρογόνου αναπνοής. Αυτή η εξέταση μετρά την ποσότητα υδρογόνου που εκπνέετε μετά την πόση ενός μείγματος γλυκόζης και νερού. Η ταχεία αύξηση του υδρογόνου καταδεικνύει μειωμένη πέψη υδατανθράκων και υπερβολική αύξηση βακτηρίων στο λεπτό έντερο. Παρόλο που είναι ευρέως διαθέσιμο αυτό το τεστ, είναι λιγότερο ευαίσθητο από άλλα τεστ αναπνοής.
  • Έλεγχος D-ξυλόζης αναπνοής. Η εν λόγω εξέταση, η οποία είναι πιο ακριβής από το τεστ υδρογόνου αναπνοής, μετρά την ποσότητα του διοξειδίου του άνθρακα στην αναπνοή σας. Υψηλά επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα υποδεικνύουν υπερβολική ανάπτυξη βακτηρίων.
  • Έλεγχος χολικού οξέος αναπνοής. Τα χολικά οξέα από το ήπαρ βοηθούν στην πέψη των λιπών στο λεπτό έντερο. Υπερβολική ανάπτυξη των βακτηρίων παρεμποδίζει αυτή τη διαδικασία. Αυτό το τεστ χρησιμοποιεί ένα χολικό άλας σε συνδυασμό με ένα ραδιενεργό ιχνηθέτη για να ελέγξει τυχόν δυσλειτουργία των χολικών αλάτων.
  • Ποιοτικός έλεγχος των λιπών των κοπράνων. Η εν λόγω εξέταση μπορεί να καθορίσει πόσο καλά το λεπτό έντερο απορροφά τα λίπη. Ακολουθείται μία υψηλή σε λιπαρά διατροφή για τρεις μέρες και ύστερα υπολογίζεται η ποσότητα των λιπών στα κόπρανά σας. Μεγάλες ποσότητες άπεπτων λιπών μπορεί να προκαλούνται από υπερβολική ανάπτυξη των βακτηρίων, αλλά πιο συχνά είναι αποτέλεσμα άλλων παθήσεων, όπως το σύνδρομο βραχέως εντέρου ή η χρόνια παγκρεατίτιδα.
  • Αναρρόφηση και καλλιέργεια υγρών του λεπτού εντέρου. Αυτή είναι η πιο ακριβής τεχνική για τον έλεγχο υπερβολικής ανάπτυξης βακτηρίων. Για την απόκτηση δείγματος υγρού, ο γιατρός περνάει έναν μακρύ ευέλικτο σωλήνα (ενδοσκόπιο) από το λαιμό μέσω του άνω γαστρεντερικού σωλήνα στο λεπτό έντερο. Ένα δείγμα εντερικών υγρών αναρροφάται και στη συνέχεια ελέγχεται στο εργαστήριο για την ανάπτυξη βακτηρίων.

Αν ο γιατρός πιστεύει ότι υπάρχει πολύ μεγάλη πιθανότητα υπερβολικής ανάπτυξης βακτηρίων, θα ξεκινήσει θεραπεία με αντιβιοτικά αμέσως χωρίς κάποια συγκεκριμένη διαγνωστική εξέταση.

Θεραπεία

Πώς αντιμετωπίζεται το σύνδρομο τυφλής έλικας;

Όποτε είναι δυνατό οι γιατροί θεραπεύουν το σύνδρομο τυφλής έλικας αντιμετωπίζοντας την υποκείμενη αιτία – για παράδειγμα αποκαθιστώντας χειρουργικά μία μετεγχειρητική τυφλή έλικα, συρίγγιο ή στένωση. Αλλά η διπλή έλικα δεν μπορεί πάντα να αναστραφεί. Σε αυτή την περίπτωση, η θεραπεία εστιάζει στην αποκατάσταση των διατροφικών ανεπαρκειών και την εξάλειψη των βακτηρίων.

Θεραπεία με αντιβιοτικά

Για τους περισσότερους ανθρώπους ο αρχικός τρόπος αντιμετώπισης της υπερβολικής ανάπτυξης των βακτηρίων είναι τα αντιβιοτικά. Οι γιατροί μπορεί να ξεκινήσουν αυτή τη θεραπεία εάν τα συμπτώματα και το ιατρικό ιστορικό σας υποδεικνύουν ισχυρά ότι αυτή είναι η αιτία, ακόμη και αν τα αποτελέσματα των εξετάσεων δεν καταλήγουν σε ένα ασφαλές συμπέρασμα ή ακόμη και χωρίς εξετάσεις. Θα πραγματοποιηθεί όμως έλεγχος εάν η θεραπεία με αντιβιοτικά αποδειχθεί αναποτελεσματική.

Μία μικρή δόση αντιβιοτικών συχνά μειώνει σε σημαντικό βαθμό τον αριθμό των μη φυσιολογικών βακτηρίων. Αλλά τα βακτήρια μπορούν να επανεμφανιστούν όταν διακοπεί η χρήση των φαρμάκων, επομένως η θεραπεία είναι συνήθως μακροπρόθεσμη. Πολλά άτομα με σύνδρομο τυφλής έλικας μπορεί να περνούν μεγάλες περιόδους χωρίς να χρειάζονται αντιβιοτικά, ενώ άλλοι τα χρειάζονται σε τακτική βάση.

Οι γιατροί μπορεί επίσης να αλλάζουν διαφορετικά αντιβιοτικά για να αποτρέψουν την ανάπτυξη ανθεκτικότητας. Τα αντιβιοτικά εξαλείφουν τα περισσότερα εντερικά βακτήρια, φυσιολογικά και μη φυσιολογικά. Ως αποτέλεσμα, μπορούν να προκαλέσουν κάποια από τα προβλήματα που προσπαθούν να επιλύσουν, όπως διάρροια. Η εναλλαγή μεταξύ διάφορων αντιβιοτικών βοηθά στο να αποφευχθεί αυτό το πρόβλημα.

Διατροφική υποστήριξη

Η αποκατάσταση των διατροφικών ανεπαρκειών είναι ένα κρίσιμο τμήμα της αντιμετώπισης του συνδρόμου τυφλής έλικας ειδικά σε άτομα με πολύ μεγάλη απώλεια βάρους. Η κακή θρέψη μπορεί να αντιμετωπιστεί, αλλά η βλάβη που προκαλεί δεν μπορεί πάντα να αναστραφεί.

Οι παρακάτω θεραπείες μπορεί να βελτιώσουν τις ανεπάρκειες βιταμινών, να μειώσουν την βλάβη του εντέρου και να βοηθήσουν στην επανάκτηση του βάρους:

  • Συμπληρώματα διατροφής. Τα άτομα με σύνδρομο τυφλής έλικας μπορεί να χρειαστούν ενδομυϊκές ενέσεις βιταμίνης Β12, καθώς και από του στόματος χορηγούμενες βιταμίνες, ασβέστιο και σίδηρο.
  • Διατροφή χωρίς λακτόζη. Η βλάβη στο λεπτό έντερο μπορεί να προκαλεί την ανικανότητα πέψης του σακχάρου του γάλακτος (λακτόζη). Σε αυτή την περίπτωση, είναι σημαντικό να αποφεύγετε τα περισσότερα προϊόντα με λακτόζη ή να χρησιμοποιείτε λακτάση που βοηθά στην πέψη της εν λόγω ουσίας. Κάποια άτομα μπορεί να ανέχονται το γιαούρτι, επειδή τα βακτήρια που χρησιμοποιούνται στη δημιουργία του φυσιολογικά καταβολίζουν τη λακτόζη.
  • Τριγλυκερίδια μέσης αλυσίδας. Τα περισσότερα διατροφικά λίπη αποτελούνται από μία μακριά αλυσίδα λιπαρών μορίων (τριγλυκερίδια). Κάποιοι άνθρωποι με σύνδρομο τυφλής έλικας μπορούν να πέπτουν πιο εύκολα τριγλυκερίδια μέσης αλυσίδας, όπως αυτά που βρίσκονται στο έλαιο καρύδας.

Τα τριγλυκερίδια μέσης αλυσίδας συχνά συνταγογραφούνται ως διατροφικό συμπλήρωμα για άτομα με σοβαρό σύνδρομο τυφλής έλικας που οδηγεί σε σύνδρομο βραχέος εντέρου.

Επίσκεψη στο γιατρό

Πώς να προετοιμαστείτε για το ραντεβού με το γιατρό σας

Εάν έχετε ενδείξεις και συμπτώματα που πιθανώς να υποδεικνύουν σύνδρομο τυφλής έλικας, πραγματοποιήστε ένα ραντεβού με το γιατρό σας. Μετά την αρχική αξιολόγηση, μπορεί να σας παραπέμψει σε έναν ειδικό γαστρεντερολόγο.

Ακολουθούν ορισμένες πληροφορίες που θα πρέπει να έχετε στο ραντεβού σας και τι να περιμένετε από το γιατρό σας.

Πληροφορίες που πρέπει να συλλέξετε εκ των προτέρων

  • Καταγράψτε όλα τα συμπτώματα σας, καθώς και το πότε άρχισαν, πώς τα διαχειρίζεστε και αν επιδεινώνονται με την πάροδο του χρόνου.
  • Να έχετε μαζί σας το ιατρικό ιστορικό σας, ειδικά εάν έχετε υποβληθεί σε εγχείρηση του στομάχου ή των εντέρων, εάν έχετε κάποια γνωστή πάθηση του εντέρου ή αν έχετε υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία στην κοιλιακή ή πυελική χώρα.
  • Κάντε μία λίστα με όλα σας τα φάρμακα, τις βιταμίνες και τα συμπληρώματα που λαμβάνετε.
  • Καταγράψτε σημαντικές πληροφορίες, όπως άλλες παθήσεις με τις οποίες έχετε διαγνωστεί. Θα πρέπει να ενημερώσετε το γιατρό σας αναφορικά με οποιαδήποτε εγχείρηση ή επέμβαση στην κοιλιακή χώρα
  • Καταγράψτε προσωπικές πληροφορίες, όπως τυχόν πρόσφατες αλλαγές ή στρεσογόνες περιόδους στη ζωή σας. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να σχετίζονται με πεπτικά προβλήματα.
  • Πάρτε μαζί ένα μέλος της οικογένειας ή ένα φίλο, εάν αυτό είναι δυνατό. Μπορεί να είναι δύσκολο να θυμηθείτε όλες τις πληροφορίες που απαιτούνται κατά τη διάρκεια του ραντεβού σας. Κάποιος που σας συνοδεύει μπορεί να σας θυμίσει κάτι σημαντικό που παραλείπετε ή ξεχνάτε.
  • Γράψτε τις ερωτήσεις που θέλετε να ρωτήσετε το γιατρό σας.

Μη διστάσετε να κάνετε οποιαδήποτε ερώτηση, όπως:

  • Ποια είναι η πιο πιθανή αιτία της κατάστασης μου;
  • Ποια θεραπευτική προσέγγιση συστήνετε;
  • Υπάρχουν τυχόν παρενέργειες που σχετίζονται με τα φάρμακα που μου έχετε συνταγογραφήσει;
  • Έχω και άλλες παθήσεις. Πώς μπορώ να τις αντιμετωπίσω;
  • Χρειάζεται να λαμβάνω τα φάρμακά μου για μεγάλο χρονικό διάστημα;
  • Θα πρέπει να λαμβάνω συμπληρώματα διατροφής;
  • Πόσο συχνά θα με βλέπετε για να παρακολουθείτε την πρόοδο μου;
  • Έχω κάποια ανεπάρκεια βιταμινών;
  • Υπάρχουν κάποιες αλλαγές του τρόπου ζωής ή της διατροφής που μπορώ να κάνω ώστε να διαχειριστώ τα συμπτώματά μου;

Τι να περιμένετε από το γιατρό σας

Ο γιατρός θα σας κάνει μία πληθώρα ερωτήσεων. Για να μπορείτε να απαντήσετε, θα πρέπει να έχετε προετοιμαστεί καλά. Μπορεί να ερωτηθείτε:

  • Έχετε υποβληθεί ποτέ σε χειρουργείο στην κοιλιακή χώρα;
  • Ποια είναι τα συμπτώματα;
  • Πότε παρατηρήσατε για πρώτη φορά τα συμπτώματα;
  • Τα συμπτώματα υποχωρούν και επανεμφανίζονται ή είναι επίμονα;
  • Ο πόνος που νιώθετε μοιάζει με κράμπα;
  • Ο πόνος επεκτείνεται και σε άλλα μέρη της κοιλιακής χώρας ή στην πλάτη;
  • Έχετε χάσει βάρος χωρίς να το θέλετε;
  • Έχετε συμπτώματα που περιλαμβάνουν εμετό;
  • Έχετε παρατηρήσει κάποια αλλαγή στα κόπρανά σας;
  • Έχετε συμπτώματα που περιλαμβάνουν πυρετό;
  • Έχει κάποιο κοντινό σας πρόσωπο παρόμοια συμπτώματα πρόσφατα;
  • Ποια είναι η τυπική διατροφή σας;
  • Έχετε διαγνωστεί ποτέ με κάποια διατροφική αλλεργία ή δυσανεξία στη λακτόζη;
  • Έχετε διαγνωστεί με κάποια άλλη πάθηση;
  • Ποια φάρμακα λαμβάνετε, συμπεριλαμβανομένων των συνταγογραφούμενων και μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, βιταμινών, βοτάνων και συμπληρωμάτων διατροφής;
  • Έχετε οικογενειακό ιστορικό διαταραχών του εντέρου ή καρκίνου του παχέος εντέρου;
  • Είχατε πότε πέτρες στους νεφρούς;
  • Έχετε νόσο του Crohn;
  • Είχατε ποτέ πρόβλημα με το πάγκρεας;
  • Έχετε υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία στην κοιλιακή ή πυελική χώρα;

+ 5 πηγές

©2019 WikiHealth All Rights Reserved

1. Townsend CM Jr, et al. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2012. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3950177/

2. Vanderhoof JA, et al. Clinical manifestations and diagnosis of small bacterial intestinal overgrowth. https://www.uptodate.com/contents/search?search=Clinical%20manifestations%20and%20diagnosis%20of%20small%20intestinal%20bacterial%20overgrowth

3. Bacterial overgrowth syndrome: Malabsorption syndromes. The Merck Manual Professional Edition https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/malabsorption-syndromes/bacterial-overgrowth-syndrome

4. Vanderhoof JA, et al. Etiology and pathogenesis of small intestinal bacterial overgrowth. https://www.uptodate.com/contents/small-intestinal-bacterial-overgrowth-management

5. Feldman M, et al. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 9th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2010. https://www.elsevier.com/books/sleisenger-and-fordtrans-gastrointestinal-and-liver-disease-2-volume-set/feldman/978-1-4557-4692-7