SERETIDE (INHALER) INH.SUS.P (25+125)MCG/DOSE FLx12 G (120 DOSES)

Φλωριάνα Καραλή
Πηγή: ΕΟΦ

Ενδείξεις

Τι είναι το Seretide και γιατί χρησιμοποιείται;

Το Seretide είναι ένα φάρμακο που περιέχει 2 δραστικές ουσίες:

  • Φλουτικαζόνη η οποία είναι μία δραστική που εντάσσεται στην ευρύτερη κατηγορία των γλυκοκορτικοειδών και προσφέρει τοπική αντιφλεγμονώδη δράση στο αναπνευστικό σύστημα. 
  • Σαλμετερόλη η οποία είναι ένας ισχυρός εκλεκτικός β2-αδρενεργικός διεγέρτης προκαλώντας άμεση βρογχοδιαστολή. 

Για το λόγο αυτό το Seretide χρησιμοποιείται σε ασθενείς με άσθμα που χρειάζονται τακτική θεραπεία για την αντιμετώπιση κρίσεων άσθματος, δηλαδή δίνεται σε εκείνους τους ασθενείς που:

- Μόνο η χρήση των κορτικοστεροειδών σε εισπενόμενη μορφή δεν είναι αρκετή και χρειάζεται και χρήση εισπνεόμενων αγωνιστών των β2-αδρενεργικών υποδοχέων βραχείας δράσης, γνωστοί και ως SABA

- Υπάρχει έλεγχος της κατάστασης με τη χρήση τόσο κορτικοστεροειδών σε εισπνεόμενη μορφή όσο και αγωνιστών β2-αδρενεργικών υποδοχέων μακράς δράσης, γνωστοί και ως LABA

Δοσολογία

Ποιο είναι το κατάλληλο δοσολογικό σχήμα;

Αρχικά πρέπει να θυμάται ο ασθενης πως:

  • Το Seretide είναι ένα εισπνεόμενο φάρμακο και πως για να επιτυχάνονται τα αναμενόμενα αποτελέσματα θα πρέπει το φάρμακο να χρησιμοποιείται τακτικά ακόμα και αν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός. 
  • Θα πρέπει να επισκέπτεται τακτικά το γιατρό του ώστε να επανεξετάζεται η κατάσταση της υγείας του και να προσαρμόζεται η δοσολογία ανάλογα τις ανάγκες του.
  • Στόχος είναι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση της υγείας του και όταν το δοσολογικό σχήμα φτάσει να είναι: χαμηλότερη δοσολογία, 2 φορές ημερησίως τότε αναμένεται το επόμενο στάδιο της θεραπείας που είναι η χρήση μόνο του κορτικοστεροειδούς. Βέβαια αν ο γιατρός κρίνει πως θα πρέπει να δίνεται ο συνδυασμός των δραστικών ουσιών, τότε προτιμάται η χρήση του Seretide 1 φορά ημερησίως.
  • Αν τα συμπτώματα εμφανίζονται κυρίως τη νύχτα, τότε προτιμάται η χρήση του φαρμάκου τότε, αν όμως εμφανίζονται το πρωί, τότε το φάρμακο θα πρέπει να δίνεται κατά τις πρωινές ώρες. 
  • Η δόση της φλουτικαζόνης θα πρέπει να είναι αντίστοιχη της ανάγκης του ασθενούς. 
  • Τα παιδιά και οι ενήλικες με σοβαρό άσθμα δεν πρέπει να χρησιμοποιούν το Seretide 25 μικρογραμμαρίων και 50 μικρογραμμαρίων. 
  • Το φάρμακο εκλογής, δηλαδή στην πρώτη γραμμή θεραπείας πάντα βρίσκουμε τη χρήση των κορτικοστεροειδών.
  • Το Seretide δεν πρέπει να χορηγείται ως αρχική θεραπεία συντήρησης στο ήπιο άσθμα.

1. Ενήλικες και έφηβοι >12 ετών:

- 2 εισπνοές 25 μg σαλμετερόλης + 50 μg φλουτικαζόνης, 2 φορές ημερησίως ή

- 2 εισπνοές 25 μg σαλμετερόλης + 125 μg φλουτικαζόνης, 2 φορές ημερησίως ή

- 2 εισπνοές 25 μg σαλμετερόλης +250 μg φλουτικαζόνης, 2 φορές ημερησίως

Προσοχή! Οι ενήλικες ή έφηβοι ασθενείς που πάσχουν από μέτριο/επίμονο άσθμα μπορούν να χρησιμοποιήσουν για μικρό χρονικό διάστημα το Seretide ως φάρμακο αρχικής θεραπείας συντήρησης. Στην αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης η δοσολογία πρέπει να είναι: 2 εισπνοές 25 μg σαλμετερόλης + 50 μg φλουτικαζόνης, 2 φορές ημερησίως. Όταν όμως η υγεία του ασθενούς σταθεροποιηθεί και τα συμπτώματα μειωθούν θα πρέπει ο ασθενής να επανεξεταστεί από το γιατρό του ώστε να αρχίσει η θεραπεία μόνο με το κορτικοστεροειδές. 

Πώς ορίζεται το μέτριο επίμονο άσθμα;

Ως μέτριο επίμονο άσθμα, ορίζεται εκείνη η κατάσταση όπου εμφανίζονται καθημερινά συμπτώματα και χρειάζεται καθημερινή χρήση του φαρμάκου για την αντιμετώπιση μέτριας ως σοβαρής απόφραξης των αεραγωγών. 

Προσοχή! Δεν πρέπει να δίνεται το Seretide σε δόση 25 μg σαλμετερόλης + 50 μg φλουτικαζόνης σε ασθενείς με σοβαρό άσθμα. Σε αυτήν την κατηγορία ασθενών θα πρέπει να προτιμάται η χρήση κορτικοστεροειδών. 

2. Παιδιά >4 ετών: 2 εισπνοές 25 μg σαλμετερόλης + 50 μg φλουτικαζόνης, 2 φορές ημερησίως 

  • Στα παιδιά μπορεί να χορηγηθούν max μέχρι 100μg από το Seretide inhaler 2 φορές ημερησίως. 
  • Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη χρήση του φαρμάκου σε παιδιά < 4 ετών. 
  • Προτείνεται η χρήση αεροθαλάμου εισπνεόμεων, γνωστό με την εμπορική ονομασία Aerochamber ή Volumatic, για τη σωστή λήψη του φαρμάκου. Στην περίπτωση χρήσης αεροθαλάμου θα πρέπει να χρησιμοποιείται πάντα το ίδιο, δηλαδή της ίδιας μάρκας γιατί η εναλλαγή μπορεί να οδηγήσει σε μη σωστή λήψη του φαρμάκου. Στην περίπτωση όμως που χρειαστεί αλλαγή του αεροθαλάσμου, θα πρέπει να γίνεται επανατιτλοποίηση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης. Ώστόσο να τονιστεί πως χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση μέσω αεροθαλάμου καθώς η απορρόφηση τότε είναι μεγαλύτερη και μπορεί να εμφανιστούν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες στους πνεύμονες. 

Οι ειδικές ομάδες ασθενών θα πρέπει να προσαρμόζουν τη δοσολογία;

ΌΧΙ δεν είναι απαραίτητο να αλλάξει η δοσολογία.

Πώς πρέπει να χρησιμοποιεί ο ασθενής το Seretide inhaler;

1. Κατά τη λήψη του φαρμάκου, δηλαδή κατά τη διάρκεια της εισπνοής, ο ασθενής είναι καλύτερο να είναι σε όρθια θέση ή να είναι καθιστός. Το inhaler θα πρέπει να βρίσκεται πάντα σε κάθετη θέση. 

2. Πριν την 1η χρήση θα πρέπει να ελέγχεται το inhaler αν δουλεύει σωστά. Για το λόγο αυτό, ο ασθενής θα πρέπει να αφαιρέσει το κάλυμμα και να ανακινήσει καλά το φάρμακα και κατόπιν να πατήσει τη συσκευή στον αέρα μέχρι ο αντίστοιχος μετρητής να δείξει 120. Το ίδιο θα πρέπει να γίνεται κάθε φορά που το φάρμακο δεν χρησιμοποιείται γαι 1 εβδομάδα ή/και παραπάνω, με τη διαφορά ότι τώρα θα πρέπει να απελευθερώνονται 2 δόσεις στον αέρα μέχρι ο μετρητής να δείξει να μειώνεται κατά 1. 

Πώς πρέπει να χρησιμοποιείται το Seretide inhaler;

Όπως και κάθε inhaler, έτσι και το Seretide ουσιαστικά πρέπει να τοποθετείται σε κάθετη θέση στο στόμα και ο ασθενής να εισπέει το φάρμακο. Άρα υπάρχουν κάποια βήματα που πρέπει να ακολουθηθούν:

  1. Βγαίνει το κάλυμμα του επιστομίου.
  2. Ελέγχεται εσωτερικά και εξωτερικά η συσκευή και το επιστόμιο για τυχόν ύπαρξη μικρών αντικειμένων.
  3. Ανακινείται καλά η συσκευή ώστε να απομακρυνθεί τυχόν αντικείμενο αλλά και για να αναμειχθεί σωστά η δραστική ουσία με τα έκδοχα.
  4. Η συσκευή πρέπει να κρατείται όπως προαναφέρθηκε σε όρθια θέση (90 μοίρες).
  5. Πρώτα ο ασθενής θα πρέπει να εκπνεύσουν δυνατά, δηλαδή να βγει όλος ο αέρας, στη συνέχεια να τοποθετηθεί η συσκευή στο στόμα και στο τέλος να εισπνεύσουν. 
  6. Κατά τη διάρκεια της εισπνοής πρέπει να πιεστεί η κορυφή της συσκευής ώστε να ελευθερωθεί το φάρμακο. Η εισπνοή θα πρέπει να είναι σταθερή και όσο το δυνατόν πιο βαθιά. 
  7. Κατά την εξαγωγή της συσκευής θα πρέπει ο ασθενής να κρατά την αναπνοή του για όσο περισσότερο χρονικό διάστημα μπορεί. 
  8. Μετά από μισό λεπτό μπορεί να γίνει και η 2η λήψη με τον ίδιο ακριβώς τρόπο όπως η 1η. 
  9. Στο τέλος, αφαιρείται η συσκευή από το στόμα και κλείνουν το επιστόμιο με το κάλυμμα. 

Προσοχή! Είναι σημαντικό επίσης ο ασθενής να:

  • Διαβάζει προσεκτικά τις οδηγίες χρήσης της συσκευής που περιέχονται εντός του φύλλου οδηγιών χρήσης εντός της συσκευασίας
  • Διαβάζει προσεκτικά τις οδηγίες χρήσης της συσκευής αεροθαλάμου, στην περίπτωση που αυτή χρησιμοποιηθεί
  • Μην χρησιμοποιήσει τη συσκευή κάποιος αν αυτή παρουσιάσει διαρροή 
  • Ανακινεί τη συσκευή πριν τη χρήση ώστε να υπάρξει σωστή ανάμειξη των συστατικών
  • Προετοιμάζεται η συσκευή εισπνοών σε περίπτωση που αυτή είναι καινούρια ή δεν έχει χρησιμοποιηθεί για περισσότερες από 7 μέρες ή αν έπεσε, ενεργοποιώντας τη 2 φορές, δηλαδή ψεκάζοντας στον αέρα
  • Αφαιρεί το μπροστινό καπάκι, δηλαδή το κάλυμμα του επιστομίου
  • Να κρατάει τη συσκευή εισπνοών σε όρθια θέση
  • Να τοποθετεί το επιστόμιο εντός του στόματος. Ταυτόχρονα με τον ψεκασμό θα πρέπει να εισπνέει αργά και βαθιά ώστε να μπορέσουν οι δραστικές να φτάσουν μέχρι τους πνεύμονες. Μετά τον ψεκασμό θα πρέπει να συνεχίσει να εισπνέει κρατώντας την αναπνοή για 10 δευτερόλεπτα περίπου. 
  • Ανακινήσει ξανά τη συσκευή εισπνοών και να επαναλάβει
  • Κλείνει τη συσκευή με το καπάκι μετά από κάθε χρήση
  • Ξεπλένει το στόμα με νερό μετά από τη χρήση του φαρμάκου ώστε να μην εμφανιστεί στοματοφαρυγγικής μυκητίασης και βράγχος φωνής
  • Καθαρίζει ανά τακτά χρονικά διαστήματα το επιστόμιο
  • Να μην τοποθετεί τη συσκευή εισπνοών σε νερό
  • Όταν η συσκευή δείξει 000 σημαίνει ότι δεν έχει άλλο φάρμακο και θα πρέπει να αγοράσει καινούρια συσκευή ο ασθενής. 

Αντενδείξεις

Πότε αντενδείκνυται η χρήση του φαρμάκου;

Το Seretide δεν πρέπει να χρησιμοποιείται όταν ο ασθενής έχει γνωστή υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες, δηλαδή στη βουδεσονίδη ή/και τη φορμόλη ή σε κάποιο από τα έκδοχα που περιέχει. 

Προφυλάξεις

Τι πρέπει να προσέχω όταν χρησιμοποιώ το Seretide;

  • Ιδανικό δοσολογικό σχήμα είναι πάντα η χαμηλότερη δοσολογία για το λιγότερο χρονικό διάστημα. 
  • Καλό είναι το φάρμακο να είναι πάντα στην τσάντα του ασθενούς σε περίπτωση κρίσης ή έστω να έχουν μαζί τους κάποιο άλλο βρογχοδιασταλτικό. 
  • Το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την αντιμετώπισης κάποιας οξείας κρίσης άσθματος γιατί σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να χρησιμοποιείται ένα βραχείας διάρκειας δράσης βρογχοδιασταλτικό, γνωστά και ως SABA. 
  • Στην περίπτωση εκείνη που υπάρξει επιδείνωση των συμπωμάτων και εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες όπως παροξύνσεις θα πρέπει η θεραπεία να συνεχίζεται κανονικά αλλά να επικοινωνήσει με το γιατρό του.  Ειδικά στην περίπτωση που υπάρξει αιφνίδια και προοδευτική επιδείνωση του ελέγχου του άσθματος θα πρέπει άμεσα να έρθει σε επικοινωνία με το γιατρό γιατί μπορεί να αποβεί επικίνδυνο για τον ασθενή. Υπάρχει περίπτωση ο ασθενής να χρειαστεί μεγαλύτερη δοσολογία ή και άλλο συνδυασμό φαρμάκων όπως για παράδειγμα χρήση από του στόματος κορτικοστεροειδών ή αντιβιωτικών στην περίπτωση συναπάρχουσας βακτηριακής λοίμωξης. 
  • Το φάρμακο δεν πρέπει να διακόπτεται απότομα, πρέπει να μειώνεται σταδιακά η δοσολογία ώστε να μην εμφανιστεί παροξυσμός. 
  • Το Seretide δεν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με παροξυσμός ή που εμφανίζουν σημαντική επιδείνωση ή οξεία επιδείνωση του άσθματος.
  • Ένας τρόπος για να καταλάβει ο ασθενής πως το φάρμακο ίσως δεν του λειτουργεί κατάλληλα είναι όταν ο οργανισμός έχει αυξανόμενες απαιτήσεις για χρήση ανακουφιστικών φαρμάκων, δηλαδή πρέπει να χρησιμοποιούνται πιο τακτικά SABA ή όταν δεν υπάρχει η κατάλληλη ανταπόκριση στα ανακουφιστικά φάρμακα. 
  • Όπως και με άλλα εισπνεόμενα, έτσι και με το Seretide, συνιστάται όταν υπάρξει βελτίωση των συμπτωμάτων και εξομάλυνση της κατάστασης της υγείας του ασθενούς, αυτός να επανεξετάζεται με σκοπό τη μείωση της χορηγούμενης δόσης. 
  • Ιδανικό δοσολογικό σχήμα είναι πάντα η χαμηλότερη δοσολογία για το λιγότερο χρονικό διάστημα.

Χρειάζεται προσοχή άμα πάσχω από κάποια άλλη νόσο;

Η χορήγηση του φαρμάκου θα πρέπει να γίνεται με προσοχή σε ασθενείς με:

  • ενεργή ή ανενεργή πνευμονική φυματίωση
  • μυκητιασικές λοιμώξεις των αεραγωγών
  • ιογενείς λοιμώξεις των αεραγωγών

Στην περίπτωση προκύψει κάτι από τα παραπάνω, θα πρέπει να ξεκινάει η σωστή δοσολογία. 

Μπορεί να συσχετιστεί η χρήση του Seretide με την εμφάνιση καρδιολογικών διαταραχών;

Έχουν αναφερθεί, σπάνια βέβαια, κάποιες καρδιαγγειακές μεταβολές με τη χρήση του Seretide όπως:

  • υπερκοιλιακή ταχυκαρδία
  • εκτακτοσυστολές
  • κολπική μαρμαρυγή
  • ήπια παροδική μείωση του καλίου στον ορό

Άρα το φάρμακο θα πρέπει να χρησιμοποείται με προσοχή σε ασθενείς με:

  • Θυρεοτοξίκωση
  • Σακχαρώδη διαβήτη: Θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα όταν χρησιμοποιούνται αγωνιστές των β2-αδρενεργικών υποδοχέων σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. 
  • Υποκαλιαιμία που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί: Για το λόγο αυτό δεν πρέπει να συγχορηγείται το Symbicort με άλλα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν υποκαλιαιμία όπως τα παράγωγα ξανθίνης, στεροειδή και διουρητικά 
  • Ασθενείς με προδιάθεση για χαμηλά επίπεδα καλίου στον ορό

Ξεκίνησα να παίρνω το Symbicort και εμφανίστηκε βρογχόσπασμος. Είναι φυσιολογικό;

Γενικά τα εισπνεόμενα φάρμακα μπορούν στην αρχή της θεραπείας να προκαλέσουν παράδοξο βρογχοσπασμό όπου υπάρχει:

  • Αύξηση του συριγμού
  • Δύσπνοια

Στην περίπτωση εμφάνισης παράδοξου βρογχοσπασμού συνιστάται η διακοπή της θεραπείας και επικοινωνία με το γιατρό ώστε να αλλάξει το θεραπευτικό σχήμα. Συνήθως όμως αντιμετωπίζεται με βρογχοδιασταλτικά ταχείας δράσης. 

Μπορούν να εμφανιστούν άλλες συστηματικές επιδράσεις;

Συστηματικές επιδράσεις μπορούν να εμφανιστούν όταν χρησιμοποιούνται τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, ειδικά όταν πρόκειται για υψηλές δοσολογίες και για μεγάλα χρονικά διαστήματα, σαφώς βέβαια οι πιθανότητες είναι λιγότερες από όταν χορηγούνται από το στόμα. Οι πιο συχνά εμφανιζόμενες συστηματικές επιδράσεις είναι οι εξής:

Η χρήση των κορτικοστεροειδών μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία των επινεφριδίων;

Οι υψηλές δοσολογίες - δηλαδή δοσολογία μεγαλύτερη της συνιστώμενης-  κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε καταστολή των επινεφριδίων. Ωστόσο δεν πρέπει να σταματάει απότομα η χορήγηση γιατί μπορεί ο ασθενής να οδηγηθεί σε οξεία επινεφριδιακή κρίση οξεία επινεφριδιακή κρίση.

Ποια είναι όμως τα συμπτώματα της οξείας επινεφριδιακής κρίσης;

Είναι γεγονός όμως πως τα παραπάνω συμπτώματα μπορούν να θεωρηθούν ασαφή και να μοιάζουν με συμπτώματα και άλλων ασθενειών. 

Υπάρχουν αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα;

Το Symbicort δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ταυτόχρονα με:

  • Ιτρακοναζόλη
  • Ριτοναβίρη
  • Άλλα φάρμακα που η δραστική ουσία είναι ισχυροί αναστολείς του CYP3A4. Χαρακτηριστικό είναι το παράδειγμα της κετοκοναζόλης (αντιμυκητιασικό φάρμακο) που όταν συγχορηγηθεί με το Seretide αυξάνει τη δράση της σαλμετερόλης με αποτέλεσμα την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών. 

Αν είναι αναγκαίο να συγχορηγηθούν, τι πρέπει να κάνω;

Στην περίπτωση που δεν μπορεί να αποφευχθεί η συγχορήγηση, θα πρέπει να λαμβάνονται με μεγάλη χρονική διαφορά.

Φαρμακολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με β2 αγωνιστές, όπως τρόμος, αίσθημα παλμών και κεφαλαλγία, έχουν αναφερθεί, αλλά τείνουν να είναι παροδικές και ελαττώνονται με τη συνήθη θεραπεία.

Χρήση του Symbicort σε πληθυσμός με ΧΑΠ

Αρχικά, πρέπει να αναφερθεί πως οι ασθενείς με ΧΑΠ με τη χρήση των εισπνεόμενων, είναι πιο επιρρεπείς σε πνευμονία που μπορεί να χρειαστεί και νοσηλεία. Δεν υπάρχουν ωστόσο δεδομένα για τις διαφορές των διαφορετικών εισπνεόμενων όσον αφορά τον κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας. Το δυσκολότερο σε αυτή την κατηγορία ασθενών είναι το γεγονός ότι τα συμπτώματα των δύο αυτών ασθενειών μπορούν να αλληλοκαλύπτονται. 

Τα παιδιά μπορούν να χρησιμοποιούν κορτικοστεροειδή;

Η μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη ανάπτυξη των παιδιών για το λόγο αυτό είναι καλό να ελέγχεται τακτικά το ύψος τους. Αν δείτε ότι αρχίζει και μειώνεται δηλαδή επιβραδύνετε η ανάπτυξη τότε θα πρέπει να έρθετε σε επαφή με το γιατρό ώστε να επαναξιολογηθεί η κατάτασταση του παιδιού και πιθανόν να μειώσει τη δοσολογία του εισπνεόμενου φαρμάκου. Εκτός από την επιβράδυνση στην ανάπτυξη, η χρήση του φαρμάκου μπορεί να οδηγήσει και σε:

  • Σύνδρομο Cushing
  • Καταστολή των επινεφριδίων
  • Οξεία επινεφριδιακή κρίση
  • Ψυχολογικές επιδράσεις όπως:

- ψυχοκινητική υπερκινητικότητα

- διαταραχές στον ύπνο

- άγχος

- κατάθλιψη

- επιθετικότητα

Είναι λοιπόν κατανοητό πως στη θεραπεία με κορτικοστεροειδή θα πρέπει να εξετάζονται πρώτα τα υπέρ και τα κατά της θεραπείας. 

Αξίζει να σημειωθεί βέβαια ότι σε έρευνες που έγιναν έδειξαν πως παρά τη μικρή επιβράδυνση στην ανάπτυξη που μπορεί να υπήρχε εξαιτίας της χρήσης κορτικοστεροειδών, τελικά έφτασαν στο αναμενό ύψος κατά την ενήλικη ζωή τους. 

Κύηση

Είμαι έγκυος, μπορώ να χρησιμοποιήσω το Seretide;

Γενικά το Seretide καλό είναι να αποφεύγεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εκτός και αν θεωρηθεί απαραίτητο. Ιδανικά θα πρέπει να χορηγείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση για την αντιμετώπιση του άσθματος. 

Γαλουχία

Θηλάζω, μπορώ να χρησιμοποιήσω το Seretide;

Επειδή δεν είναι γνωστό αν οι μεταβολίτες των δραστικών ουσίως απεκκρίνονται στο μητρικό σύστημα δεν συνιστάται  η χρήση του φαρμάκου κατά τη διάρκεια του θηλασμού εκτός και αν θεωρηθεί απαραίτητο και το όφελος της μητέρα είναι μεγαλύτερο από τους ενδεχόμενους κινδύνους.