VOLTAREN SUPP 50MG/SUP ΒΤΧ10 (Υπόθετα)

Τι είναι το Voltaren και γιατί χρησιμοποιείται;

Το Voltaren είναι ένα μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες με δραστική ουσία την δικλοφενάκη. Η δικλοφενάκη ως ΜΣΑΦ, αναστέλλει τη σύνθεση προσταγλανδινών μιας και αναστέλλεται ένα βασικό ένζυμο κατά μη αναστρέψιμο τρόπο, που συμμετέχει στη βιοσύνθεση. Για το λόγο αυτό το Voltaren χρησιμοποιείται για τις εξής ασθένειες:

• Χρόνιες φλεγμονώδεις αρθροπάθειες όπως για παράδειγμα:

- ρευματοειδής αρθρίτιδα

- αγκυλωτική αρθρίτιδα

- σπονδυλαρθρίτιδα

- ψωριασική αρθρίτιδα κλπ

• Εκφυλιστικές αρθροπάθειες των περιφερικών αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης
• Αρθρίτιδες εξ εναποθέσεως κρυστάλλων όπως για παράδειγμα ουρικού μονονατρίου, πυροφωσφορικού ασβεστίου, φωσφορικού ασβεστίου, οξαλικού ασβεστίου
• Επώδυνα εξωαρθρικά μυοσκελετικά σύνδρομα όπως για παράδειγμα περιαρθρίτιδα, τενοντίτιδα, τραυματικές κακώσεις
• Πρωτοπαθής δυσμηνόρροια
• Ημικρανία
• Κολικός ουρητήρων
• Μετεγχειρητικός πόνος κυρίως για ενδονοσοκομειακή χορήγηση

Ποιο είναι το συνιστώμενο δοσολογικό σχήμα;

• Όπως και με τα περισσότερα φάρμακα, η δόση καλό είναι να προσαρμόζεται ανάλογα τις ανάγκες του ασθενούς, δηλαδή να ακολουθείται μία εξατομικευμένη προσέγγιση. 
• Συνιστάται να χρησιμοποιείται η μικρότερη δυνατή δόση για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα ώστε να αποφευχθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες. 
• Δόση έναρξης: 75 - 150 mg ημερησίως διαιρεμένες κατά τη διάρκεια της ημέρας. 
• Χρόνια χορήγηση ως συντήρηση: 50-100 mg ημερησίως διαιρεμένες κατά τη διάρκεια της ημέρας ανάλογα με τις οδηγίες του γιατρού. 
• Όταν πρόκειται για οξύ πόνο που απαιτεί άμεση ανταπόκριση και βραχυχρόνια θεραπεία, καλό είναι να λαμβάνονται οι φαρμακοτεχνικές μορφές ταχείας απορρόφησης. 
• Όταν πρόκειται για κρίσεις ημικρανίας: 100 mg σε μορφή υπόθετου πρέπει να χορηγείται όταν ξεκινάει η κρίση. Μπορούν να χορηγηθούν επιπλέον 50 mg αν είναι απαραίτητο. Όμως δεν πρέπει να ξεπεραστεί η ημερήσια δόση των 150mg.
• Όταν πρόκειται για σοβαρές κρίσεις ημικρανίας η δικλοφενάκη χορηγείται σε ενέσιμη μορφή ενδομυϊκώς. Η δόση είναι 75 mg όσο το δυνατόν συντομότερο στην έναρξη της κρίσης. Μπορεί να χορηγηθούν και υπόθετα στη συνέχεια αν κριθεί απαραίτητο. Όμως δεν πρέπει να ξεπεραστεί η ημερήσια δόση των 150mg.
• Όταν πρόκειται για κολικό του ουρητήρα χορηγείται η δικλοφενάκη σε ενέσιμη μορφή ενδομυϊκώς σε δοσείς έως και 150mg. Οι ενέσεις μπορούν να χορηγούνται για 2 μέρες. 
• Για μετεγχειρητικό πόνο συνιστάται η χορήγηση της ενέσιμης μορφής ενδοφλεβίως με στάγδην έγχυση. Χορηγούνται 75mg αραιωμένα, για 1-2 ώρες. Δεν πρέπει να ξεπεραστεί η ημερήσια δόση των 150mg. Δεν επιτρέπεται η ταχεία ενδοφλέβια χορήγηση (bolus injection).
• Σε ηλικιωμένους ασθενείς, ασθενείς με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία ή καρδιοπαθείς θα πρέπει να ξεκινάει η θεραπεία με μικρότερη δόση και πρέπει να συνεχίζει με τη μικρότερη αποτελεσματική δόση.
• Οι ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή σοβαρούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου πρέπει να λαμβάνουν την ενέσιμη μορφή με ιδιαίτερη προσοχή και οι δόσεις πρέπει να είναι μικρότερες από 100 mg ημερησίως στην περίπτωση που κριθεί απαραίτητο να ληφθεί θεραπεία για περισσότερο από 4 εβδομάδες. 

Πώς πρέπει να αραιώνεται το ενέσιμο διάλυμα όταν χορηγείται για ενδοφλέβια έγχυση; 

Πριν την έγχυση θα πρέπει το φυσίγγιο να αραιωθεί σε 100-250ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή διαλύματος γλυκόζης 5%. Τα διαλύματα πρέπει να ρυθμιστούν με διάλυμα διττανθρακικού νατρίου (0,5 ml 8,4% ή 1 ml 4,2%). Για να μπορέσει να χρησιμοποιηθεί το διάλυμα θα πρέπει να είναι διαυγές. Οποιοδήποτε άλλο θα πρέπει να απορρίπτεται. 

Πώς πρέπει να χορηγούνται τα δισκία;

Tα γαστροανθεκτικά δισκία, αυτά δηλαδή που είναι επικαλυμμένα θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα με νερό πριν τα γεύματα χωρίς να τεμαχίζονται ή να μασώνται. 

Μπορούν τα παιδιά να λάβουν Voltaren;

Δεν πρέπει το Voltaren να δίνεται σε παιδιά.

Πότε αντενδείκνυται η χρήση του Voltaren;

To Voltaren δεν πρέπει να χρησιμοποιείται όταν υπάρχει:

• Υπερευαισθησία στη δικλοφενάκη, το sodium metabisulfite (αφορά το ενέσιμο διάλυμα) ή σε οποιοδήποτε από τα έκδοχα
• Ενεργό γαστρικό ή εντερικό έλκος, αιμορραγία ή διάτρηση
• Ιστορικό γαστρεντερικής αιμορραγίας ή διάτρησης, που σχετίζεται με προηγούμενη θεραπεία με ΜΣΑΦ. Ενεργό γαστρικό έλκος ή ιστορικό υποτροπιάζοντος γαστρικού έλκους/αιμορραγίας (δύο ή περισσότερα διακριτά επεισόδια αποδεδειγμένου έλκους ή αιμορραγίας)
• Εγκυμοσύνη, συγκεκριμένα όταν είναι στο τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης 
• Σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια
• Εγκατεστημένη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΝΥΗΑ II-IV), ισχαιμική καρδιακή νόσο, περιφερική αρτηριακή νόσο ή/και αγγειοεγκεφαλική νόσο 
• Άσθμα, κνίδωση, οξεία ρινίτιδα, ειδικά όταν επάγονται από το ακετυλοσαλυκιλικό οξύ ή άλλα ΜΣΑΦ
• Πρωκτίτιδα (αφορά τα υπόθετα )

Πότε αντενδείκνυται η χρήση του Voltaren σε ενέσιμη μορφή (Ενδοφλέβια χορήγηση);

To Voltaren ενέσιμο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται όταν υπάρχει:

• Υπερευαισθησία στο sodium metabisulfite
• Ιστορικό άσθματος
• Συγχορήγηση με αντιπηκτικά (ακόμα και χαμηλής δόσης ηπαρίνης)
• Αγγειακή εγκεφαλική αιμορραγία
• Μέτρια έως σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (με κάθαρση κρεατινίνης >160μmol/l)
• Υποογκαιμία ή αφυδάτωση οποιασδήποτε αιτιολογίας

Τι πρέπει να προσέχω όταν λαμβάνω το Voltaren;

• Συνιστάται να χρησιμοποιείται η μικρότερη δυνατή δόση για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα ώστε να αποφευχθούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες. 
• Τα γαστροανθεκτικά δισκία περιέχουν λακτόζη για αυτό το λόγο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη γαλακτόζη, σοβαρή ανεπάρκεια λακτάσης ή δυσαπορρόφησης της γλυκόζης/γαλακτόζης.
• Τα βραδείας αποδέσμευσης δισκία περιέχουν σουκρόζη και γι αυτόν τον λόγο δεν συνιστώνται σε ασθενείς με σπάνια κληρονομικά προβλήματα δυσανεξίας στη φρουκτόζη ή σε ασθενείς με ανεπάρκεια σουκράσης/ισομαλτάσης.

Τι γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να εμφανιστούν;

Συχνά μπορούν να εμφανιστούν οι παρακλατω ανεπιθύμητες ενέργειες:

• Γαστρεντερική αιμορραγία
• Εξέλκωση
• Διατήρηση (μπορεί να είναι θανατηφόρα)

• Αυτές βέβαια μπορούν να εμφανιστούν με όλα τα ΜΣΑΦ, άρα και εξαιτίας της δικλοφενάκης. Εμφανίζονται με ή χωρίς συμπτώματα ή ιστορικό γαστρεντερικών προβλημάτων. Οι γαστρεντερικές επιδράσεις μπορούν να επηρεάσουν περισσότερο τους ηλικιωμένους και αν εμφανιστεί γαστρεντερική αιμορραγία ή εξάλκωση θα πρέπει η θεραπεία να διακόπτεται. Είναι απαραίτητο να υπάρχει η κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση για να αποφευχθούν τα γαστρεντερικά συμπτώματα. 
• Η γαστρεντερική αιμορραγία μπορεί να εμφανιστεί ευκολότερα σε ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις ΜΣΑΦ και στους ασθενείς εκείνους που έχουν ιστορικό ελκών. Για να αποφύγουμε την εμφάνιση των γαστρεντερικών διαταραχών και της τοξικότητας θα πρέπει να χρησιμοποιείται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση. 
• Συνήθως τα ΜΣΑΦ συγχορηγούνται με άλλους προστατευτικούς παράγοντες όπως είναι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και ημισοπροστόλη. Χρησιμοποιούνται δηλαδή συνδυαστικά με φάρμακα που μπορούν να αυξήσουν το κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας.  
• Μερικά από τα φάρμακα που μπορούν να επιδεινώσουν την κατάσταση είναι:

- Κορτικοστεροειδή

- Αντιθρομβωτικά

- Αντιαιμοπεταλικοί παράγοντες

- Εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης

• Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα ή νόσο του Crohn, λόγω του ότι η κατάσταση τους μπορεί να παροξυνθεί.

Τι δερματικές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανιστούν;

Οι πιο κοινές δερματικές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι οι εξής:

• Αποφολιδωτική δερματίδιδα
• Σύνδρομο Stevens-Johnson
• Τοξική επιδερμική νεκρόλυση

Οι περισσότερες δερματικές επιδράσεις εμφανίζονται κατά τον πρώτο μήνα της αγωγής. Σε περίπτωση που εμφανιστεί εξάνθημα, αλλοιώσεις του ρινικού βλεννογόνου ή άλλου είδους υπερευαισθησίας θα πρέπει να διακοπεί η θεραπεία. 

Όπως και με τα υπόλοιπα ΜΣΑΦ αλλεργικές αντιδράσεις, μπορούν να εμφανιστούν:

- Αναφυλακτικά επεισόδια

- Αναφυλοκτοειδείς αντιδράσεις

Αυτές οι αλλεργικές αντιδράσεις μπορούν να εμφανιστούν και χωρίς να υπάρχει προηγούμενη έκθεση στο φάρμακο. 

Τι ηπατικές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να εμφανιστούν;

Χρειάζεται ιδιαίτερη ιατρική παρακολούθηση όταν συνταγογραφείται το φάρμακο σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία επειδή μπορεί να επιδεινωθεί. Τα ηπατικά ένζυμα μπορούν να αυξηθούν εξαιτίας της δικλοφενάκης -όπως και των υπολοιπών ΜΣΑΦ. Η θεραπεία με Voltaren θα πρέπει να διακοπεί αν εμφανιστούν συμπτώματα σχετιζόμενα με την ηπατική νόσο ή άλλες εκδηλώσεις όπως είναι η ηωσινοφιλία και εξάνθημα. Ακόμη, η ηπατίτιδα μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και αν δεν υπάρχουν συμπτώματα. Τέλος, χρειάζεται προσοχή η χορήγηση σε ασθενείς με ηπατική πορφυρία μιας και μπορεί να εμφανιστούν κρίσεις. 

Πώς μπορεί να επιδράσει στους νεφρούς;

Τα ΜΣΑΦ μπορούν να οδηγήσουν σε κατακράτηση υγρών και οίδημα για αυτό και χρειάζεται προσοχή όταν χορηγούνται σε ασθενείς με:

- Καρδιακή δυσλειτουργία

- Νεφρική δυσλειτουργία

- Υπέρταση

- Φαρμακευτική αγωγή που περιλαμβάνει διουρητικά ή που επηρεάζουν σημαντικά τη νεφρική λειτουργία

- Μειωμένο εξωκυτταρικό όγκο όπως για παράδειγμα πριν ή μετά από κάποια χειρουργική επέμβαση

Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται οι ασθενείς με νεφρικά προβλήματα και γενικά ο έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας χρησιμοποιείται ως μέτρο προφύλαξης.

Η διακοπή της θεραπείας συνήθως ακολουθείται από ανάνηψη στο στάδιο πριν την θεραπευτική αγωγή.

Τι καρδιαγγειακές και αγγειοεγκεφαλικές επιδράσεις μπορούν να εμφανιστούν;

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν κινδύνους καρδιαγγειακών επεισοδίων πρέπει να λαμβάνουν τη δικλοφενάκη με ιδιαίτερη προσοχη και αφού έχει γίνει πρώτα προσεκτική εξέταση. Αυτό συμβαίνει γιατί οι καρδιαγγειακοί κίνδυνοι μπορούν να εμφανιστούν με την αύξηση της δόσης και τη χρονική διάρκεια της θεραπείας. Χαρακτηριστικά χρειάζονται προσοχή οι ασθενείς με:

• Υπέρταση
• Yπερλιπιδαιμια
• Σακχαρώδη διαβήτη
• Καπνιστές

Η ανάγκη του ασθενούς για συμπτωματική ανακούφιση και η απόκριση στη θεραπεία πρέπει να επανεκτιμώνται ανά τακτικά χρονικά διαστήματα.

Οι κλινικές δοκιμές και οι επιδημιολογικές μελέτες παρουσιάζουν δεδομένα για τον αυξημένο κίνδυνο αρτηριακών θρομβωτικών επεισοδίων εξαιτίας της χρήσης της δικλοφενάκης, ειδικά σε μεγάλες δόσεις και σε μακροχρόνια θεραπεία. 

• Οι ασθενείς που έχουν:

- Μη ρυθμισμένη υπέρταση

- Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

- Ισχαιμική καρδιοπάθεια

- Περιφερική αρτηριακή νόσο

- Αγγειοεγκεφαλική νόσο 

Θα πρέπει να λαμβάνουν τη δικλοφενάκη με μεγάλη προσοχή. 

• Οι ασθνείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή σοβαρούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου πρέπει να λαμβάνουν την ενέσιμη μορφή με ιδιαίτερη προσοχή και οι δόσεις πρέπει να είναι μικρότερες από 100 mg ημερησίως στην περίπτωση που κριθεί απαραίτητο να ληφθεί θεραπεία για περισσότερο από 4 εβδομάδες. 

Τι αιματολογικές επιδράσεις μπορεί να εμφανιστούν;

Οι ασθενείς συνιστάται να κάνουν ανά τακτά χρονικά διαστήματα αιματολογικές εξετάσεις καθώς τα ΜΣΑΦ μπορούν να προκαλέσουν προσωρινή αναστολή της συγκόλλησης των αιμοπεταλίων. 

Χρειάζεται ιδιαίτερη παρακολούθηση των ασθενών που παρουσίαζουν αιμοστατικά προβλήματα. 

Τι πνευμονολογικές επιδράσεις μπορούν να εμφανιστούν;(Προ-υπάρχον άσθμα)

Σε ασθενείς με:

• άσθμα
• εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα
• οίδημα του ρινικού βλεννογόνου (π.χ. ρινικοί πολύποδες)
• χρόνιες αναστρέψιμες πνευμονοπάθειες
• χρόνιες λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού (ειδικά εάν σχετίζονται με συμπτώματα αλλεργικής ρινίτιδας)
• οι αντιδράσεις σε ΜΣΑΦ όπως παροξύνσεις του άσθματος (δυσανεξία στα αναλγητικά/άσθμα προκαλούμενο από αναλγητικά)
• οίδημα Quincke
• κνίδωση

Μπορεί να εμφανισούν συχνότερα ανεπιθύμητες ενέργειες. Για αυτό το λόγο χρειάζεται προσοχή, ιδαίτερα όταν η δικλοφενάκη πρόκειται να χορηγηθεί σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα μιας και τα συμπτώματ μπορεί να χειροτερέψουν. Αυτό αφορά κυρίως τους ασθενείς που λαμβάνουν δικλοφενάκη σε ενέσιμη μορφή. 

Οι ηλικιωμένοι πρέπει να προσέχουν περισσότερο;

Ναι, οι ηλικιωμένοι χρειάζονται μεγάλη προσοχή και συνιστάται να λαμβάνουν τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση, ιδιαιτέρως εκείνοι που έχουν εξασθενημένο οραγνισμό ή χαμηλό σωματικό βάρος. 

Αλληλεπιδρά η δικλοφενάκη με άλλα ΜΣΑΦ;

Η δικλοφενάκη μπορεί να αλληλεπιδράσει με άλλα ΜΣΑΦ, ακόμα και με εκλεκτικούς αναστολείς της COX-2 (κυκλοοξυγενάση-2). 

Μπορούν τα έκδοχα να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες;διάλυμα

Η ενέσιμη μορφή περιέχει sodium metabisulfite που μπορεί να οδηγήσει σε μεμονωμένες σοβαρές αντιδράσεις υπερευαισθησίας και βρογχόσπασμο.

Συγκάλυψη συμπτωμάτων λοίμωξης

Το Voltaren, όπως και άλλα ΜΣΑΦ, μπορεί να συγκαλύψει τα σημεία και τα συμπτώματα λοιμώξεων.

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (SLE) και νόσος του συνδετικού ιστού έχουν κάποια σχέση με τη δικλοφενάκη;

Η χορήγηση δικλοφενάκης σε ασθενείς με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και μικτή νόσο του συνδετικού ιστού μπορεί να εμφανίσουν άσηπτη μηνιγγίτιδα. 

Επιδρά στη γονιμότητα η χρήση του Voltaren;

Η χρήση του Voltaren μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα στις γυναίκες και δεν συνιστάται η χρήση του σε γυναίκες που προσπαθούν να συλλάβουν. Θα πρέπει να εξετάζεται η διακοπή του Voltaren σε γυναίκες που δυσκολεύονται να συλλάβουν ή βρίσκονται υπό διερεύνηση στειρότητας.

Είμαι έγκυος μπορώ να πάρω Voltaren;

Ο μηχανισμός δράσης του Voltaren, δηλαδή η αναστολή της σύνθεσης προσταγλαδινών μπορεί έχει αρνητική επίδραση στην εγκυμοσύνη αλλά και την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες δείχνου πως αυξάνεται ο κίνδυνος:

• αποβολής
• καρδιακών δυσπλασιών 
• γαστροσχιστίας 

μετά τη χρήση του φαρμάκου στην αρχή της εγκυμοσύνης.

Ο απόλυτος κίνδυνος καρδιακών δυσπλασιών αυξήθηκε από λιγότερο από 1%, σε περίπου 1,5%.

Ο κίνδυνος είναι ανάλογος της δοσολογίας αλλά και του χρόνου διάρκειας της θεραπείας. 

Σε ζώα, η χορήγηση αναστολέα της σύνθεσης προσταγλαδινών έχει ως αποτέλεσμα την προ και μεταεμφυτευτική απώλεια και τον εμβρυϊκό θάνατο.

Ακόμη έρευνες σε ζώα έχουν δείξει  αυξημένη επίπτωση διαφόρων δυσπλασιών, μεταξύ των οποίων και των καρδιαγγειακών χορηγήθηκε αναστολέας της σύνθεσης προσταγλαδινών κατά την περίοδο δημιουργίας των οργάνων.

Δεν πρέπει το φάρμακο χορηγείται κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, εκτός και αν κριθεί απαραίτητο από το γιατρό. Στην περίπτωση όμως που το φαρμάκο χρησιμοποιείται από γυναίκα που προσπαθεί να συλλάβει, ή κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η δόση πρέπει να διατηρείται όσο το δυνατόν πιο χαμηλή και η διάρκεια της θεραπείας όσο το δυνατόν πιο σύντομη.

Τι μπορεί να προκληθεί όταν το φάρμακο χορηγείται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης;

στο έμβρυο:

• καρδιοπνευμονική τοξικότητα (με πρόωρη σύγκλιση του αρτηριακού πόρου και πνευμονική υπέρταση
• νεφρική δυσλειτουργία, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια με ολιγοϋδράμνιο ή/και πρόωρη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου.

στη μητέρα και στο νεογνό κατά το τέλος της εγκυμοσύνης:

• πιθανή επιμήκυνση του χρόνου ροής,
• αντιπηκτική δράση που μπορεί να παρατηρηθεί ακόμα και σε πολύ μικρές δόσεις,
• παρεμπόδιση των συσπάσεων της μήτρας με αποτέλεσμα τον καθυστερημένο ή παρατεταμένο τοκετό.

Άρα η δικλοφενάκη αντενδείκνυται κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Θηλάζω μπορώ να χρησιμοποιήσω το φάρμακο;

Η δικλοφενάκη όπως και τα άλλα ΜΣΑΦ μπορεί να απεκκριθεί στο μητρικό γάλα, αν και σε μικρές ποσότητες. Για αυτό και δεν συνιστάται η χρήση της κατά την διάρκεια της γαλουχίας