Πέτρα στα νεφρά: Μπορεί ειδικός υπέρηχος να την αντιμετωπίσει με ασφάλεια;

Η θεραπεία με διαδερμικό, εστιασμένο υπέρηχο οδήγησε με ασφάλεια στην επανατοποθέτηση και θραύση της πλειονότητας των λίθων στην ουρήθρα όταν δοκιμάστηκε σε 29 άτομα σε δύο κέντρα των ΗΠΑ στην πρώτη ανθρώπινη μελέτη. Τα αποτελέσματα υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χρήσης της προώθησης με υπερήχους και της λιθοτριψίας με κύματα (BWL) για την επανατοποθέτηση και τη θραύση των λίθων του ουρητήρα, ενδεχομένως ανακουφίζοντας τον πόνο και διευκολύνοντας τη διέλευση σε ασθενείς που βρίσκονται σε εγρήγορση. Αυτή είναι η πρώτη δοκιμή σε ανθρώπους που είναι ξύπνιοι κατα τη διάρκεια αυτής της μεθόδου για τη μη χειρουργική διευκόλυνση της απομάκρυνσης του λίθου από τον ουρητήρα και τα αποτελέσματα της περιορισμένης δυσφορίας του ασθενούς και της κίνησης του λίθου στο 66% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία φαίνονται “σχεδόν πολύ καλά για να είναι αληθινά”.

Ωστόσο, επισημαίνονται δύο περιορισμοί στη μελέτη:

• Πρώτον, για τη σωστή στόχευση του εστιασμένου υπερήχου οι κλινικοί γιατροί πρέπει πρώτα να απεικονίσουν έναν λίθο με υπερήχους. Ωστόσο, οι περισσότεροι ουρολόγοι δεν είναι έμπειροι στους υπερήχους. Αυτός είναι ένας περιορισμός που θα μπορούσε να σημαίνει ότι η θεραπεία μπορεί να εκτελείται στο μέλλον πιο πιθανά από γιατρούς επειγόντων περιστατικών ή ακτινολόγους.
• Δεύτερον, η μελέτη δεν είχε ασθενείς ελέγχου και έτσι η κλινική σημασία της BWL δεν μπορεί να αξιολογηθεί οριστικά χωρίς μια τυχαιοποιημένη δοκιμή που να συγκρίνει άμεσα τη νέα μέθοδο είτε με την αυτόματη διέλευση του λίθου είτε με τη θεραπεία ιατρικής αποβολής. Οι συγγραφείς έδειξαν ένα ποσοστό διέλευσης πέτρας από την απομακρυσμένη ουρήθρα 81%, αλλά αυτές οι πέτρες πέρασαν εντός ημερών, όχι λεπτών, από τη διαδικασία, και αυτό το ποσοστό δεν απέχει πολύ από τα δημοσιευμένα δεδομένα για την αυθόρμητη διέλευση.

Πόσο πρέπει να διαρκεί η θεραπεία υπερήχων;

Στη μελέτη συμμετείχαν ενήλικες που προσήλθαν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ή στην ενδοουρολογική κλινική του Πανεπιστημίου της Ουάσινγκτον με εγγύς ή άπω πέτρα στον ουρητήρα. Πήραν μέρος 29 ξύπνιοι, μη αναισθητοποιημένοι ασθενείς στους οποίους οι κλινικοί ιατροί είχαν ανεμπόδιστη θέα ενός λίθου στην εστιακή ζώνη έλαβαν θεραπεία με υπερήχους που εκτελέστηκε από εκπαιδευμένο προσωπικό. Η θεραπεία περιελάμβανε  υπερήχους διάρκειας έως 3 δευτερολέπτων για την προώθηση του λίθου και 30 δευτερόλεπτα κάθε φορά για BWL. Η συνολική έκθεση σε υπερήχους δεν μπορούσε να υπερβαίνει τα 10 λεπτά και κανένας ασθενής δεν υποβλήθηκε σε περισσότερες από μία θεραπείες. Δεκαέξι ασθενείς έλαβαν θεραπεία μόνο για την προώθηση και 13 έλαβαν θεραπεία τόσο για την προώθηση όσο και για την BWL.

Ποια ήταν τα αποτελέσματα της θεραπείας υπερήχων;

Η πρωταρχική έκβαση ήταν η κίνηση του λίθου, η οποία εμφανίστηκε σε 19 από τους 29 ασθενείς (66%). Μια προκαθορισμένη δευτερεύουσα έκβαση ήταν η διέλευση του λίθου στους 26 ασθενείς με απομακρυσμένους λίθους. Μεταξύ των 21 ασθενών με τουλάχιστον 14 ημέρες παρακολούθησης, η διέλευση συνέβη σε 18 (86%) μετά από κατά μέσο όρο 3,9 ημέρες μετά τη θεραπεία. Οι ερευνητές επιβεβαίωσαν επίσης τον “κατακερματισμό” του λίθου σε πέντε από τους 13 ασθενείς (38%) που έλαβαν θεραπεία BWL. Οι ερευνητές συμπεραίνουν ότι η θεραπεία με υπερήχους διευκόλυνε τη διέλευση του λίθου μέσω της προώθησης του, του κατακερματισμού και του περισταλτισμού. Ουσιαστικά, χρησιμοποιείται η ακουστική ενέργεια των υπερήχων, η οποία εστιάζεται στην πέτρα και δημιουργεί κίνηση, όπως ένας φυσητήρας. Μια ώθηση ενέργειας διαρκεί ένα ή δύο δευτερόλεπτα, ένα είδος σαρωτικής κίνησης για να προσπαθήσουμε να κάνουμε τα θραύσματα να μετακινηθούν από αυτό που είναι συνήθως ο πυθμένας του νεφρού, προς την έξοδο. Επειδή η ενέργεια κινείται προς μία κατεύθυνση, μακριά από τον καθετήρα. Και οι 29 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία στην παρούσα μελέτη ανέχθηκαν τη διαδικασία και κανένας δεν παρουσίασε απρόβλεπτα συμβάντα. Κανένας ασθενής δεν χρειάστηκε να επισκεφθεί το τμήμα επειγόντων περιστατικών ή να κάνει επέμβαση λόγω της θεραπείας, ενώ δεν παρατηρήθηκαν τραυματισμοί του ουρητήρα.

Μειώθηκε ο πόνος από τις πέτρες στα νεφρά στους ασθενείς;

Οι βαθμολογίες πόνου μειώθηκαν σημαντικά- η διαδικασία είναι “σχεδόν ανώδυνη”. Η αξιολόγηση της βαθμολογίας του πόνου από κάθε ασθενή πριν και μετά τη θεραπεία έδειξε συνολικά σημαντική μείωση τόσο στη μέση όσο και στη διάμεση βαθμολογία, με 10 ασθενείς να αναφέρουν μειωμένο πόνο και δύο να αναφέρουν αυξημένο πόνο. Όταν παρουσιάστηκε δυσφορία κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, περιγράφηκε από τους ασθενείς είτε ως παρόμοια με τσίμπημα ή ως αίσθηση που αναφερόταν στην ούρηση και την πέτρα. Αυτά τα φαινόμενα εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια 18 από τις 820 (2%) συνολικές προωθητικές ριπές υπερήχων που χορηγήθηκαν. Είναι σχεδόν ανώδυνο και μπορεί να το κάνει ο ασθενής όταν είναι ξύπνιος και χωρίς νάρκωση, κάτι που είναι κρίσιμο. Και οι τρεις ασθενείς με εγγύς πέτρα και οι τρεις ασθενείς με άπω πέτρα που δεν πέρασαν την πέτρα τους μετά τη θεραπεία υποβλήθηκαν σε χειρουργική αφαίρεσή της. Οι ερευνητές αναγνωρίζουν ότι η έλλειψη ομάδας ελέγχου αποτέλεσε περιορισμό της μελέτης. Αναφέρουν ένα ιστορικό, αυθόρμητο ποσοστό πέρασμα της πέτρας 54% που περιλαμβάνεται σε μια κατευθυντήρια γραμμή του 2016 από την Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία και βασίζεται σε μια μετα-ανάλυση 27 μελετών με 1205 συνολικά ασθενείς.